Dica do autor: Quando o quadro é de dor pélvica crônica com componente cíclico e progressivo, o primeiro pensamento deve ser endometriose. O pulo do gato é reconhecer a dor menstrual (dismenorreia) que piora com o tempo, associada à infertilidade em mulheres em idade reprodutiva, mesmo quando o exame físico está praticamente normal — porque a doença pode estar em áreas profundas ou pequenas implantes peritoneais que não alteram necessariamente o aspecto do útero ou dos anexos ao toque. A dor da endometriose costuma ser mais intensa na menstruação, pode irradiar para lombar ou perna, e frequentemente há queixas de dor na relação sexual (dispareunia profunda) e fadiga; febre e sinais inflamatórios sistêmicos são incomuns. O diagnóstico definitivo é laparoscópico com visualização e/ou biópsia, mas a suspeita clínica orienta investigação por imagem (US transvaginal, ressonância) e trial terapêutico com hormonioterapia (AOC, progestágenos, agonistas de GnRH) quando indicado. No raciocínio diferencial, fique ligado nas pistas: infecção urinária ou pielonefrite traz febre e sintomas urinários; doença inflamatória pélvica costuma cursar com corrimento, dor à mobilização do colo e sinais inflamatórios; varizes pélvicas dão dor contínua que piora em pé e durante TP ou no pós-coito; síndromes funcionais intestinais têm relação clara com hábitos intestinais e alívio com evacuação.

Alternativa A: INCORRETA. Pielonefrite de repetição costuma se apresentar com história de infecções do trato urinário recorrentes, frequentemente com sintomas urinários (disúria, urgência, polaquiúria), febre e alterações no exame físico (sensibilidade em região lombar). A dor é tipicamente lombar ou em flanco, não predominantemente cíclica relacionada à menstruação. No caso apresentado não há sinais ou sintomas urinários nem febre, o que afasta esse diagnóstico como causa principal da dor pélvica crônica.

Alternativa B: INCORRETA. Varizes pélvicas (síndrome de congestão pélvica) levam a dor pélvica crônica, muitas vezes descrita como peso ou desconforto, que piora ao ficar em pé por longos períodos, após relação sexual e no final do dia. A dor tende a ser contínua e postural, não tipicamente cíclica com piora mensal associada à menstruação. Além disso, o exame pode mostrar dor à palpação e sinais de congestão; em muitos casos é necessário US com Doppler ou venografia para o diagnóstico. No enunciado, a dor é cíclica e relacionada à menstruação, o que não bate com varizes pélvicas.

Alternativa C: CORRETA. Endometriose é a explicação que melhor se encaixa: mulher em idade fértil com dismenorreia progressiva há anos, tentativa de concepção frustrada (infertilidade), dor cíclica associada à menstruação e exame físico sem alterações significativas — tudo muito compatível. A ausência de sinais de infecção, de alterações no fluxo menstrual e de sintomas urinários ou gastrointestinais reforça que se trata de um processo ginecológico crônico focalizado pela atividade hormonal, típico da endometriose. Lembre-se: ausência de achados ao toque não exclui a doença; a confirmação e estadiamento dependem de imagem e/ou laparoscopia.

Alternativa D: INCORRETA. Doença inflamatória pélvica (DIP) costuma cursar com dor pélvica aguda ou subaguda, muitas vezes com corrimento vaginal anômalo, febre, e dor à mobilização cervical no exame físico (sinal de chandelier positivo). Além disso, é comum história de infecções sexualmente transmissíveis antecedendo o quadro. No caso apresentado não há secreção patológica nem dor ao toque cervical, nem sinais sistêmicos, portanto DIP é pouco provável.

Alternativa E: INCORRETA. Síndrome do cólon irritável (SCI) é uma causa comum de dor abdominal crônica, com componente funcional, frequentemente associada a alterações do hábito intestinal (diarreia, constipação ou alternância), dor aliviada com evacuação e ausência de sinais inflamatórios. A dor da SCI não segue um padrão cíclico menstrual tão bem definido, e normalmente estaria associada a sintomas gastrointestinais claros, o que não acontece aqui. Por isso, SCI não é a explicação mais adequada para o quadro.

Resposta: Alternativa C