Dica do autor: Galactorreia é causada por aumento da prolactina, que é regulada pela dopamina hipotalâmica; quando a prolactina fica muito elevada a gente tem de pensar em prolactinoma — a análise do valor absoluto é o pulo do gato: valores muito altos (na prática, acima de ~200 ng/mL) raramente são por causa de hipotireoidismo ou medicamentos e sugerem adenoma produtor de PRL. O passo seguinte é visualizar a hipófise para confirmar e avaliar o tamanho do tumor, porque isso influencia conduta (macroadenoma pode comprimir estruturas vizinhas e demandar manejo mais urgente). Antes de qualquer terapia, é importante também excluir gravidez e revisar medicações que possam elevar PRL, mas isso não substitui a imagem quando o nível é tão elevado. A ressonância magnética da região selar é o exame de escolha por sua sensibilidade para caracterizar adenomas hipofisários; ultrassonografia de mama não esclarece a causa endócrina da descarga e os agonistas dopaminérgicos (cabergolina, bromocriptina) são o tratamento quando confirmado, sendo a cabergolina a preferência por melhor tolerabilidade e eficácia.

Alternativa A: INCORRETA. A ultrassonografia de mamas avalia lesões mamárias locais, mas não responde à questão fundamental: por que a paciente tem hiperprolactinemia tão elevada. Com PRL em torno de 220 (unidade do enunciado equivalente aos valores que sugerem prolactinoma), a prioridade é investigar a hipófise, não fazer imagem das mamas. Só indicamos imagem mamária se houver sinais clínicos locais (nódulo, descarga sanguinolenta, alteração cutânea) ou para investigação complementar, mas não como primeiro passo neste quadro.

Alternativa B: CORRETA. Ressonância magnética de sela turca é o exame de escolha para avaliar hipófise quando há prolactina marcada e suspeita de prolactinoma. Ela permite identificar adenomas, medir seu tamanho (micro versus macroadenoma) e avaliar extensão cavernosa ou compressão do quiasma óptico. Bater o olho na RM vai guiar se o tratamento será clínico isolado com agonista dopaminérgico ou se haverá necessidade de intervenção cirúrgica em situações especiais.

Alternativa C: INCORRETA. Prescrever cabergolina por via oral é, de fato, o tratamento de escolha para prolactinomas confirmados, por maior eficácia e menos efeitos adversos que a bromocriptina. Contudo, iniciar terapia sem imagem prévia não é o caminho ideal quando a prolactina está tão elevada: é importante ter a RM como base inicial para documentar tamanho e orientar urgência do tratamento. Além disso, antes de iniciar, confirme gravidez e revise fármacos que possam elevar PRL.

Alternativa D: INCORRETA. A bromocriptina é uma opção terapêutica antiga e eficaz como agonista dopaminérgico, mas hoje é geralmente preterida em favor da cabergolina por tolerabilidade. Assim como na alternativa anterior, começar bromocriptina sem imagem prévia da hipófise não é a conduta adequada diante de PRL muito alta; primeiro vem a ressonância para definição diagnóstica e de estratégia.

Resposta: Alternativa B