Dica do autor: Quando a pergunta gira em torno de sangramento genital em usuária de acetato de medroxiprogesterona de depósito (DMPA), o pulo do gato é lembrar que esse método cria um ambiente endometrial hipotrófico/atrófico por supressão do eixo e redução estrogênica relativo. Com o tempo, o endométrio fica fino, com vasos superficiais frágeis e mucosa pouco resistente — daí os episódios de sangramento de escape, que podem ser esporádicos, às vezes volumosos. Bater o olho no exame já dá pistas: colo fechado, sem lesões vaginais ou cervicais, útero de tamanho normal e nuligesta apontam contra causas estruturais como mioma submucoso ou adenomioma; ausência de história de sangramento desde a infância ou de outras manifestações hemorrágicas diminui muito a chance de coagulopatia. No fim das contas, em usuárias crônicas de DMPA a causa mais provável é a atrofia endometrial com sangramento de escape por fragilidade vascular da mucosa.

Alternativa A: INCORRETA. Anovulação é causa comum de sangramento uterino anormal em adolescentes e perimenopausa e quando há ciclos ovulatórios irregulares. No entanto, em usuárias de DMPA a ovulação geralmente é suprimida; o sangramento que aparece não vem de um ciclo anovulatório clássico, mas sim de uma mucosa endometrial atrofiada e friável. Além disso, o quadro clínico (colo fechado, ausência de alterações uterinas ao toque) não favorece a ideia de sangramento por disfunção ovulatória isolada.

Alternativa B: INCORRETA. Espessamento endometrial sugeriria hiperplasia ou até neoplasia endometrial, presença de sangramento persistente com ultrassom mostrando cavidade aumentada ou espessada, e costuma estar associado a fatores de excesso estrogênio (obesidade sem progestagênio, terapia estrogênica, SOP). O DMPA, pelo contrário, tende a causar afinamento do endométrio; portanto, espessamento não é o mecanismo esperado aqui.

Alternativa C: CORRETA. Atrofia endometrial é a explicação clássica para sangramento de escape em usuárias de progestagênio injetável. O tratamento prolongado com medroxiprogesterona reduz estímulo estrogênico local, levando a um endométrio fino e vasos superficiais frágeis que rompem facilmente — daí os sangramentos irregulares, que podem ser intensos. A ausência de achados cervicais, o útero não aumentado e a história de uso crônico do método batem certinho com essa hipótese.

Alternativa D: INCORRETA. Coagulopatias devem ser consideradas em sangramentos uterinos importantes, especialmente em início na menarca, história familiar positiva ou sangramentos em outros sítios (epistaxe, equimoses, sangramentos pós-procedimento). Nesta paciente não há relato de doença hemorrágica preexistente, nem sinais sistêmicos prévios; o contexto específico de uso de DMPA e o exame físico orientam mais para causa local (atrofia) do que para um distúrbio sistêmico da coagulação.

Alternativa E: INCORRETA. Adenomiose costuma produzir dor e aumento uterino difuso em mulheres multiparas entre 35–50 anos, com menorragia crônica e dismenorreia progressiva. Aqui temos mulher nuligesta, útero de volume normal e sem dor à mobilização — características que praticamente descartam adenomiose como causa do sangramento agudo.

Resposta: Alternativa C