Dica do autor: Quando você vê um cálcio total aumentado (aqui 11,8 mg/dL) associado a fósforo baixo, acende um alerta para hiperparatireoidismo primário. O quadro clássico do hiperparatireoidismo é "pedras, ossos, groans e psychic overtones": litíase renal prévia, constipação, alterações neuropsiquiátricas e hipercalcemia sustentam essa hipótese. O passo lógico, antes de sair pedindo exames inespecíficos, é confirmar se essa hipercalcemia é dependente de PTH. A dosagem de paratormônio (PTH) é o exame-chave: um PTH elevado ou inapropriadamente normal diante de hipercalcemia aponta para doença paratireoidiana primária; PTH suprimido direciona a investigação para causas PTH-independentes (neoplasia com PTHrP, intoxicação por vitamina D, granulomatose, mieloma etc.). Claro que, na prática, confirmamos a hipercalcemia corrigindo-a para albumina ou repetindo a medida, e, se for hiperparatireoidismo confirmado, prosseguimos com avaliação de imagens e investigação de complicações (densitometria, creatinina/clearance de cálcio urinário de 24h para diferenciar de hipocalciúria familiar, etc.).

Alternativa A: CORRETA. Dosar o PTH é o próximo e mais informativo passo diagnóstico. Ele diferencia hipercalcemia dependente de PTH (p.ex. hiperparatireoidismo primário) de hipercalcemia PTH-independente (p.ex. PTHrP por tumor, intoxicação por vitamina D, granulomatose). O perfil clínico da paciente — litíase renal prévia, constipação, hipercalcemia com fósforo baixo — casa muito bem com hiperparatireoidismo primário, que normalmente apresenta PTH normal ou elevado na presença de cálcio sérico alto.

Alternativa B: INCORRETA. Mamografia de alta resolução não tem papel na investigação inicial de hipercalcemia. A mamografia é indicada para rastreamento ou avaliação de suspeita de neoplasia mamária, não para diferenciar causas metabólicas de hipercalcemia. Só faria sentido se houvesse suspeita clínica de câncer de mama metastático como causa de hipercalcemia e até lá o PTH já teria que ser mensurado.

Alternativa C: INCORRETA. Eletroforese de proteínas pode ser útil quando se suspeita de mieloma múltiplo — que também pode causar hipercalcemia — especialmente se houver anemia, insuficiência renal progressiva, dor óssea ou lesões líticas. Nesta paciente o hematócrito está normal e não há sinais de insuficiência renal franca, além do histórico de litíase e do perfil cálcio/fósforo mais compatível com hiperparatireoidismo. Mesmo assim, a eletroforese não é o primeiro exame a pedir; antes disso, mede-se o PTH para guiar a investigação.

Alternativa D: INCORRETA. Dosar a atividade da enzima conversora de angiotensina (ACE) às vezes é solicitado em investigações de sarcoidose, uma causa de hipercalcemia por excesso de 1,25-dihidroxivitamina D produzido por macrófagos granulomatosos. No entanto, ACE tem baixa sensibilidade/especificidade e não é o exame inicial a ser solicitado diante de uma hipercalcemia; primeiro discrimina-se se a hipercalcemia é PTH-dependente ou não. Se o PTH estiver suprimido, aí sim a investigação pode incluir pesquisa de causas PTH-independentes (entre elas sarcoidose, com testes dirigidos conforme a suspeita clínica).

Resposta: Alternativa A