Dica do autor: Na prática cirúrgica oncológica do estômago, o que manda é garantir margem livre oncológica adequada e linfadenectomia apropriada. Para adenocarcinoma, o comprimento da margem proximal exigida depende do tipo histológico e do nível de infiltração mural — em linhas gerais, precisa-se de vários centímetros de margem macroscópica (tipicamente ≥3–5 cm, maior quando o padrão é difuso). Além disso, escolher entre gastrectomia subtotal (distal), total ou proximal não é só uma questão anatômica: tem a ver com onde o tumor começa e termina. Quando o tumor ocupa grande parte do corpo gástrico e se aproxima da cárdia (ou atinge a incisura angularis e progride em direção à cárdia), muitas vezes não é possível obter margem proximal segura mantendo parte do estômago remanescente; aí a melhor opção é a gastrectomia total com reconstrução (padrão: esofagoyeyunostomia em Y de Roux) e linfadenectomia adequada. Vale também lembrar que nomes como Billroth I/II referem-se a tipos de reconstrução após gastrectomia distal, não a tipos de ressecção por si só.

Alternativa A: CORRETA. Total. Correto. Quando o tumor se estende da incisura angularis até a região a 4 cm da cárdia, ele abrange porções médias e proximais do estômago, tornando improvável obter margem proximal oncológica adequada com uma gastrectomia subtotal (distal). A gastrectomia total permite ressecar todo o estômago, garantir margem proximal livre e realizar linfadenectomia adequada, reduzindo risco de margem comprometida. A reconstrução costuma ser em Y de Roux (esofagoyeyunostomia).

Alternativa B: INCORRETA. Subtotal. A gastrectomia subtotal (ou distal) é indicada para tumores localizados no antro e corpo distal que permitam margem proximal suficiente. No caso descrito, o tumor começa na incisura angularis e progride até 4 cm da cárdia — muito próximo da transição esofagogástrica — portanto não se conseguiria margem proximal segura deixando parte do estômago, tornando a subtotal inadequada.

Alternativa C: INCORRETA. Billroth II. Billroth II não é um tipo de gastrectomia, mas sim uma forma de reconstrução (gastrojejunostomia) frequentemente utilizada após gastrectomia distal. Mesmo que se optasse por uma ressecção distal, a indicação cirúrgica é definida pela extensão tumoral; além disso, no caso apresentado a ressecção distal não é suficiente. Logo, a alternativa está equivocada conceitualmente e também inadequada para o caso.

Alternativa D: INCORRETA. Proximal. A gastrectomia proximal remove apenas a porção proximal do estômago (cárdia e fundo) preservando o antro distal. Ela é indicada para tumores restritos à região proximal. No enunciado, o tumor se estende desde a incisura angularis (que fica na porção média/distal) até perto da cárdia, ou seja, ocupa grande parte do estômago — a ressecção proximal seria insuficiente para remover a peça tumoral completa corretamente.

Resposta: Alternativa A