Dica do autor: O pulo do gato na investigação de síndrome de Cushing é lembrar que o problema é perda do ritmo circadiano do cortisol e excesso do cortisol livre — não do cortisol total em momentos aleatórios. O exame de triagem ideal em ambulatório é o cortisol salivar tardio (medido por volta das 23:00), porque reflete o cortisol livre, é de fácil coleta domiciliar, tem boa sensibilidade e especificidade e detecta precocemente a perda do nadir noturno. O recomendado é coletar ao menos duas amostras em noites diferentes para reduzir falso-positivos. Fique ligado em interferências: trabalho em turnos, consumo de álcool, tabagismo, doenças agudas, doenças da glândula salivar e coleta feita com sangue/muco podem alterar o resultado. Se o teste de triagem for positivo, o próximo passo é confirmar com outro teste (ex.: teste de supressão com dexametasona 1 mg ou dosagens de cortisol urinário de 24 h repetidas) e, em seguida, dosar ACTH para classificar dependência de ACTH e guiar a imagem (suspensão diagnóstica e investigação etiológica).

Alternativa A: INCORRETA. O cortisol plasmático basal não é um bom exame de triagem por causa da grande variabilidade circadiana e das flutuações pulsáteis; além disso, o cortisol total é influenciado por proteínas transportadoras (p.ex. estrogênio aumenta cortisol ligado) e pode mascarar hipercortisolismo. Uma medida isolada de cortisol plasmático tem baixa sensibilidade e pode gerar falso-negativo em pacientes com suspeita clínica clara.

Alternativa B: CORRETA. O cortisol salivar domiciliar às 23:00 é a melhor escolha inicial em ambulatório: mede cortisol livre, detecta perda do nadir noturno, é simples e não invasivo. Idealmente faz‑se em pelo menos duas noites e a coleta é feita em casa às 23h (ou 1–2 horas após deitar, dependendo do protocolo), evitando alimentos, escovação vigorosa e tabaco antes da coleta. É sensível para formas leves e tardias da doença e é o teste que se pede quando se quer "bater o olho e saber" se há perturbação do ritmo.

Alternativa C: INCORRETA. Cortisol livre urinário em amostra isolada não é adequado — o que se usa é o cortisol livre urinário em coleta de 24 horas. Uma amostra pontual de urina não reflete a excreção diária e pode levar a interpretação errada. Mesmo a UFC de 24 h pode requerer duas coletas para confirmar, e em alguns casos (formas cíclicas) pode falsamente normalizar.

Alternativa D: INCORRETA. O teste com dexametasona de alta dose (8 mg) não é exame de triagem; é utilizado posteriormente para diferenciar Cushing dependente de ACTH (p.ex. doença de Cushing adenomatosa) de causas ectópicas, e seu protocolo difere do teste de baixa dose. Para triagem noturna o teste de supressão com 1 mg de dexametasona (ou o cortisol salivar noturno) é a escolha adequada. Além disso, a forma apresentada (8 mg às 23:00) está fora do contexto de triagem inicial.

Resposta: Alternativa B