Dica do autor: Em usuário de drogas endovenosas o pulo do gato é sempre pensar em complicações mecânicas e sépticas relacionadas à injeção: a bactéria mais frequentemente envolvida em endocardite aguda nesse cenário é o Staphylococcus aureus, que tem alta virulência e capacidade de provocar vegetações no trato cardíaco direito (geralmente válvula tricúspide). Quando vegetações tricuspídeas fragmentam, geram êmbolos sépticos que vão para os pulmões, produzindo quadro agudo com febre alta, taquipneia, dor pleurítica bilateral, tosse produtiva e hemoptise, frequentemente com múltiplos focos nodulares e cavitados à imagem. Bater o olho num paciente IV com febre e expectoração sanguinolenta já deve colocar endocardite por S. aureus no topo da lista. Diagnóstico envolve hemoculturas (muitas vezes positivas), ecocardiografia (TTE tem boa sensibilidade para tricúspide, TEE aumenta a sensibilidade) e imagem torácica (múltiplos nódulos/lesões cavitadas compatíveis com êmbolos sépticos). Tratamento é com antibiótico endovenoso direcionado (oxacilina/nafcillin para MSSA; vancomicina para suspeita de MRSA) por semanas, suporte e, em casos selecionados, indicação cirúrgica quando há insuficiência valvar grave, vegetações grandes com êmbolos recorrentes ou falha terapêutica.

Alternativa A: CORRETA. Endocardite por S. aureus é a explicação que casa com todos os achados: usuário de cocaína IV (fator de risco clássico), início agudo, febre alta, quadro respiratório com dor pleurítica bilateral e expectoração sanguino-purulenta/hemoptise — tudo compatível com êmbolos sépticos pulmonares provenientes de vegetações na válvula tricúspide. S. aureus causa endocardite direita aguda com bacteremia frequentemente positiva; a presença de múltiplos focos pulmonares cavitados na radiografia/TC e hemoptise dão a pista final. Gestão clínica exige hemoculturas e terapia empírica cover para S. aureus, ajustando conforme sensibilidade.

Alternativa B: INCORRETA. Pneumonia por Mycoplasma costuma ser uma pneumonia atípica subaguda, com tosse seca, sintomatologia menos exuberante, febre moderada e geralmente sem produção sanguinolenta intensa nem sinais de sepse aguda com múltiplas lesões cavitadas. Não há associação específica com uso de drogas IV nem com embolia séptica pulmonar. Portanto, o conjunto clínico descrito não se alinha com o quadro clássico de Mycoplasma.

Alternativa C: INCORRETA. Pneumonias fúngicas associadas ao HIV (como pneumocistose, aspergilose, criptococose) têm apresentação mais subaguda ou ocorrem em imunossupressão avançada; além disso, o padrão radiológico e clínico costuma ser diferente (por exemplo, pneumocistose com dispneia progressiva e dessaturação, aspergilose em pacientes neutropênicos ou com doença pulmonar crônica). O contexto agudo, em usuário de droga IV sem menção a imunossupressão conhecida, com sinais de êmbolos sépticos pulmonares, torna a etiologia fúngica improvável como explicação predominante.

Alternativa D: INCORRETA. Sepse estreptocócica pode causar quadro grave, mas não é a causa mais típica em usuários de drogas IV com hemoptise por êmbolos sépticos pulmonares. Além disso, infecções por estreptococos costumam produzir consolidações lobares ou bacteremia sem o padrão clássico de múltiplos nódulos cavitados decorrentes de embolização de vegetações tricuspídeas — cenário em que S. aureus é muito mais provável e frequente.

Resposta: Alternativa A