Dica do autor: Sangramento digestivo baixo de caráter agudo exige pensar em duas frentes: estabilização hemodinâmica e diagnóstico terapêutico rápido. Depois de ressuscitar o paciente, o próximo passo é definir se há sangramento ativo e qual a melhor ferramenta para localizar e, idealmente, tratar a fonte. A colonoscopia com preparo adequado é o pulo do gato: permite visualizar todo o cólon, identificar causas comuns (divertículos, angiodisplasias, colites, neoplasia ou sangramento prostático/hemorroidário confundido) e realizar terapia endoscópica imediata (injeção, clips, coagulação). O ideal é fazer colonoscopia nas primeiras 24 horas após estabilização, com preparo intestinal rápido (lavagem com solução de polietilenoglicol ou esquema de preparo rápido) para garantir boa visualização. Quando o sangramento continua em alto débito e a colonoscopia não é útil por conteúdo sanguíneo ou instabilidade, a angio-TC pode localizar o sítio se houver sangramento ativo; a arteriografia com embolização é a opção invasiva reservada para hemorragias de alto débito ou falha do controle endoscópico. Evite manobras antigas e potencialmente deletérias (enema opaco com contraste bário) e tratamentos sistêmicos não direcionados (infusão sistêmica de vasopressina) por risco de complicações ou baixa especificidade.

Alternativa A: INCORRETA. A arteriografia com possível embolização é indicada quando há sangramento persistente e de alto débito que não pode ser controlado endoscopicamente ou quando a colonoscopia não consegue localizar o sítio por muita hemorragia intraluminal. Como conduta inicial após estabilização, a colonoscopia diagnóstica/terapêutica é preferível por ser menos invasiva e por permitir tratamento imediato. A arteriografia também exige sangramento em ritmo suficiente para ser detectado (taxa alta) e tem risco de isquemia intestinal.

Alternativa B: INCORRETA. Vasopressina EV sistêmica não é conduta rotineira para sangramento digestivo baixo. Era usada de forma empírica no passado, mas tem eficácia limitada e risco significativo de complicações isquêmicas sistêmicas (cardíacas, intestinais) quando administrada por via venosa. A terapia vasoativa localizada (pela via arterial na arteriografia) pode reduzir o sangramento, mas terapia venosa geral não é indicada como próximo passo diagnóstico/terapêutico.

Alternativa C: INCORRETA. Enema opaco (bário) é obsoleto e contraindicado em contexto de sangramento agudo. Além de não oferecer hemostasia, o bário pode obscurecer a luz intestinal em exames subsequentes e atrapalhar procedimentos diagnósticos e terapêuticos posteriores (colonoscopia, angio-TC, arteriografia). Não é ferramenta para controle de sangramento.

Alternativa D: INCORRETA. Tomografia contrastada (angio-TC) pode ser muito útil para localizar sangramentos ativos e é indicada quando há sangramento ativo e colonoscopia não é factível ou quando se deseja mapear o sítio antes de intervenção radiológica. Entretanto, quando o paciente já está estabilizado clinicamente, a colonoscopia com preparo intestinal oferece diagnóstico e possibilidade de terapia imediata, sendo a conduta preferida como próximo passo.

Alternativa E: CORRETA. Colonoscopia após preparo intestinal é a melhor próxima conduta quando o paciente foi ressuscitado e estabilizado. Com colonoscopia precoce (nas primeiras 24 horas, após preparo rápido adequado) você tem maior chance de localizar a fonte do sangramento e aplicar tratamento endoscópico definitivo, reduzindo necessidade de terapias invasivas subsequentes. Mesmo que hemorroidas grau II estejam presentes no exame proctológico, não dá para atribuir automaticamente todo sangramento a elas sem visualização endoscópica.

Resposta: Alternativa E