Dica do autor: O pulo do gato nesta questão é reconhecer o quadro bioquímico e conectá‑lo com a clínica: hipercalcemia sintomática com PTH francamente elevado aponta para hiperparatireoidismo primário. Na prática, o hiperparatireoidismo primário costuma decorrer de adenoma de paratireoide (ou, menos comumente, hiperplasia ou carcinoma), com produção autonômica de PTH. O PTH elevado promove reabsorção óssea (aumenta osteoclastogênese indiretamente), perda de cálcio ósseo e hipofosfatemia por diminuição da reabsorção tubular de fósforo; resulta em osteoporose, dor óssea, fraturas patológicas e fraqueza muscular. Diferenciar de causas secundárias (deficiência de vitamina D, insuficiência renal) passa pelo contexto: na secundária o cálcio costuma estar baixo ou normal e a creatinina elevada quando o problema é renal; já na primária a vitamina D pode estar normal, como aqui. O diagnóstico laboratorial é decisivo — PTH elevado com hipercalcemia — e o tratamento definitivo é cirúrgico (paratireoidectomia) quando indicado; imagens locais (ultrassom cervical, cintilografia) ajudam na localização pré‑operatória.

Alternativa A: INCORRETA. Osteomalacia carencial (deficiência de vitamina D) costuma cursar com dor óssea difusa, fraqueza proximal e fraturas por insuficiência, mas o quadro laboratorial típico é de hipocalcemia ou cálcio normal, fosfato baixo e PTH aumentado (secundário) em resposta à baixa vitamina D. Aqui o cálcio está elevado e a 25(OH)D está em nível suficiente (31 ng/ml), além do PTH muito alto num contexto de hipercalcemia — combinação incompatível com osteomalacia por carência de vitamina D.

Alternativa B: CORRETA. Hiperparatireoidismo primário é a explicação mais coerente: hipercalcemia franca (12,2 mg/dL), fosfato baixo (2,1 mg/dL) e PTH elevado (580 pg/mL) configuram PTH inapropriadamente alto na presença de cálcio elevado, ou seja, produção autônoma de PTH. Clinicamente explica perda de massa óssea, osteoporose intensa e fraturas, além de fraqueza e perda de peso. A creatinina não sugere insuficiência renal importante, e a vitamina D está dentro de parâmetro suficiente, reforçando o diagnóstico primário.

Alternativa C: INCORRETA. Doença de Paget é uma doença focal do remodelamento ósseo que costuma provocar aumento localizado do volume ósseo, dor óssea e alterações radiográficas típicas (alargamento ósseo, trabeculado grosseiro, cortical espessada, imagens em mosaico). Não explica hipercalcemia com PTH elevado; em geral cálcio e PTH são normais, salvo situações raras de imobilização extensa. Além disso, os achados radiológicos aqui descrevem osteoporose generalizada e fratura por insuficiência, não o padrão pagético.

Alternativa D: INCORRETA. Neoplasia metastática óssea pode causar dor, fraturas e perda de peso, e pode levar a hipercalcemia por liberação óssea de cálcio ou produção de PTHrP; entretanto, nesses casos o PTH endógeno costuma estar suprimido (baixo) pelo feedback do cálcio sérico. Aqui o PTH está elevado, o que afasta hipercalcemia por neoplasia produtora de PTHrP. Além disso, radiografia típica de metástase mostra lesões líticas ou blásticas localizadas, não osteoporose generalizada como descrito.

Resposta: Alternativa B