Dica do autor: O quadro combina anemia macrocítica, manifestações neurológicas (parestesias, dificuldade de deambulação, déficit de memória) e uma condição autoimune associada (vitiligo). Essa tríade direciona para uma causa específica de anemia macrocítica que cursa com comprometimento neurológico — achado decisivo para diferenciar as principais hipóteses.

• Anemia macrocítica — raciocínio inicial:
  • O VCM de 110 classifica a anemia como macrocítica, o que já exclui a deficiência de ferro e a talassemia, ambas causadoras de anemia microcítica (VCM reduzido).
  • As duas principais causas de anemia macrocítica megaloblástica são a deficiência de vitamina B12 e a deficiência de ácido fólico.
  • A presença de pancitopenia (anemia, leucopenia e plaquetopenia) é compatível com eritropoiese megaloblástica, que afeta as três linhagens hematopoiéticas por defeito na síntese de DNA.
• Diferenciação entre B12 e ácido fólico:
  • A deficiência de vitamina B12 é a única, entre as duas, que cursa com manifestações neurológicas — parestesias, ataxia, diminuição da propriocepção e vibração, e alterações cognitivas, decorrentes da degeneração combinada subaguda da medula espinhal (afeta cordões posteriores e tratos corticoespinhais).
  • A deficiência de ácido fólico causa anemia megaloblástica indistinguível laboratorialmente da deficiência de B12, mas não causa manifestações neurológicas.
  • A vitamina B12 é absorvida no íleo terminal, dependendo do fator intrínseco produzido pelas células parietais gástricas. Sua deficiência mais comum em idosos é a anemia perniciosa, doença autoimune que destrói as células parietais gástricas.
• Relevância do vitiligo no raciocínio:
  • A anemia perniciosa tem forte associação com outras doenças autoimunes, sendo o vitiligo uma delas — junto com tireoidite de Hashimoto, doença de Addison e diabetes tipo 1.
  • A presença de vitiligo nesse contexto reforça a hipótese de um processo autoimune sistêmico, apontando para anemia perniciosa como etiologia da deficiência de B12.
• Aplicação ao caso:
  • Mulher idosa com anemia macrocítica, pancitopenia, manifestações neurológicas (parestesias, dificuldade de deambulação, déficit cognitivo) e vitiligo — conjunto compatível com deficiência de vitamina B12, provavelmente por anemia perniciosa.

Alternativa A: INCORRETA. A deficiência de ferro causa anemia microcítica e hipocrômica, com VCM reduzido — o oposto do encontrado no caso (VCM de 110). Não causa manifestações neurológicas como parestesias ou déficit cognitivo, tornando essa hipótese incompatível com o quadro descrito.

Alternativa B: INCORRETA. A deficiência de ácido fólico produz anemia macrocítica megaloblástica semelhante à da deficiência de B12, podendo cursar com pancitopenia. No entanto, não causa manifestações neurológicas como as descritas — parestesias, dificuldade de deambulação e déficit de memória —, o que torna essa hipótese menos provável diante do quadro neurológico associado.

Alternativa C: CORRETA. A deficiência de vitamina B12 explica a anemia macrocítica com pancitopenia e, de forma decisiva, as manifestações neurológicas por degeneração combinada subaguda da medula espinhal. A associação com vitiligo sugere etiologia autoimune (anemia perniciosa), reforçando esse diagnóstico como o mais provável.

Alternativa D: INCORRETA. A talassemia é uma hemoglobinopatia que cursa com anemia microcítica, frequentemente associada a VCM desproporcionalmente baixo em relação ao grau de anemia. Não é compatível com o VCM elevado encontrado no caso e não explica as manifestações neurológicas ou a associação com vitiligo.

Resposta: Alternativa C