Dica do autor: A incontinência urinária de esforço (IUE) acontece quando há falha do mecanismo que mantém o fechamento uretral frente ao aumento da pressão abdominal — pode ser por hipermobilidade uretral (sustentação do colo vesical comprometida) ou por deficiência esfincteriana intrínseca (ISD), quando o próprio esfíncter uretral não consegue gerar pressão suficiente. Na prática, o pulo do gato é o exame urodinâmico: a pressão de perda por esforço (VLPP) é o dado que ajuda a diferenciar. Valores baixos (classicamente <60 cm H2O) sinalizam ISD grave; valores intermediários (≈60–90) ISD moderada; valores altos sugerem mais hipermobilidade. Clinicamente, quem tem ISD costuma ter perda franca ao esforço mesmo com pouco aumento de pressão abdominal e sem sinais de urgência/nictúria. O tratamento cirúrgico com sling suburetral (mid-urethral sling) é a base para IUE sintomática que limita a vida da paciente. Existem rotas diferentes: retropúbica (transvesical/TVT) ou transobturatória (TOT). Ambas são eficazes como classe, mas a escolha do tipo leva em conta fatores individuais (grau de ISD, idade, co-morbidades, risco de complicações). No caso apresentado, a VLPP de 50 cm H2O aponta para ISD — então a conduta indicada é o implante de sling para aumentar a coaptação uretral; entre as opções da prova, o sling transobturatório é o tratamento assinalado como correto.

Alternativa A: INCORRETA. Cistite intersticial (síndrome da dor pélvica/vesical) normalmente cursa com dor suprapúbica, sensação de bexiga dolorida, polaciúria e urgência—não com perda urinária pura ao esforço sem noctúria. Antidepressivos tricíclicos podem ter papel analgésico e modulador da bexiga em algumas síndromes dolorosas ou para alterar o padrão do sono, mas não são tratamento de escolha para incontinência de esforço por ISD.

Alternativa B: CORRETA. A pressão de perda aos esforços de 50 cm H2O caracteriza deficiência esfincteriana intrínseca (ISD) significativa. Nessa situação o problema é a incapacidade do esfíncter uretral em gerar pressão adequada, e a correção mais indicada é o reforço suburetral com sling (mid-urethral sling). Entre as técnicas descritas, a via transobturatória é uma opção consolidada para IUE e consta como alternativa terapêutica apropriada no contexto apresentado.

Alternativa C: INCORRETA. Hipermobilidade do colo vesical costuma apresentar VLPP mais alto, pois a perda é por deslocamento e não por falha do esfíncter intrínseco. O tratamento cirúrgico também pode ser sling, e a via retropúbica (transvesical/TVT) é historicamente usada, mas o enunciado fornece VLPP baixo (50 cm H2O), que aponta para ISD e não para hipermobilidade isolada, portanto essa alternativa não se encaixa no caso.

Alternativa D: INCORRETA. Hiperatividade idiopática do detrusor (HID) manifesta-se por urgência, aumento da frequência miccional e muitas vezes noctúria, e o urodinâmico revela contrações involuntárias do detrusor; o tratamento inicial inclui anticolinérgicos ou agonistas beta-3. No caso descrito há relato exclusivo de perda por esforço e ausência de polaciúria/noctúria, além de VLPP de 50 cm H2O, o que afasta HID como causa.

Resposta: Alternativa B