Dica do autor: O pulo do gato aqui é reconhecer o padrão de acometimento sistêmico por depósito proteico, especialmente o tipo AL (cadeias leves de imunoglobulina). Amiloidose sistêmica pode simular uma artrite inflamatória aguda/subaguda com sinovite e tenossinovite, mas traz sinais que não batem com uma artrite reumatoide clássica: macroglossia, equimoses periorbitárias (‘‘racoon eyes’’) e comprometimento renal e neuropático. A síndrome do túnel do carpo e a polineuropatia são comuns por depósito nos tecidos periarticulares e nos nervos; a creatinina elevada aponta para nefropatia por amiloide; o fator reumatoide negativo ajuda a afastar uma AR verdadeira. Para fechar o diagnóstico na prática: procurar cadeias leves no sangue/urina, dosagem de cadeias leves livres, e confirmar com biópsia de gordura abdominal ou tecido afetado com coloração de Congo red (verde-ouro em luz polarizada). O tratamento trata o clone plasmocitário quando AL está confirmado e faz suporte orgânico enquanto isso.

Alternativa A: INCORRETA. Artrite reumatoide causa sinovite e pode provocar síndrome do túnel por sinovite tenossinovial, mas costuma ter sorologia (fator reumatoide e/ou anti-CCP) positiva em muitos casos e evolução clínica/imagenológica com erosões características. Além disso, macroglossia e equimoses periorbitárias não são manifestações típicas de AR primária. A presença de insuficiência renal progressiva e sinais de deposição extracelular sugerem outro processo, não uma AR isolada.

Alternativa B: INCORRETA. Hipotireoidismo pode causar macroglossia e até neuropatia entérica demorada, mas não explica equimoses periorbitárias espontâneas nem sinovite inflam a nível de ombros e punhos com sinovial espessada típica. A elevação de creatinina por hipotireoidismo é incomum como achado isolado que justifique o quadro completo. Portanto, a soma dos achados fica mais compatível com depósito proteico do que com hipoatividade tireoidiana.

Alternativa C: INCORRETA. Acromegalia provoca macroglossia e artralgia/ artropatia, além de síndrome do túnel do carpo por aumento dos tecidos moles; contudo, esperam-se sinais típicos como crescimento acral, alterações faciais (prognatismo, aumento do espaço interdental), e alterações no perfil hormonal (IGF‑1 elevado). As equimoses periorbitárias e a nefropatia com creatinina elevada por deposição de proteína não são características centrais de acromegalia, desfavorecendo essa hipótese.

Alternativa D: INCORRETA. Lúpus é multissistêmico e pode causar polineuropatia e nefropatia, mas ocorre em paciente tipicamente mais jovem e com outros achados imunológicos/serológicos claros (ANA, anti-dsDNA, etc.). Além disso, macroglossia e equimoses periorbitárias por fragilidade vascular não são manifestações clássicas de lupus. A negatividade do fator reumatoide não aponta para lupus por si só, e o conjunto aqui condiz mais com depósito de amiloide.

Alternativa E: CORRETA. Amiloidose sistêmica, especialmente do tipo AL, explica de forma elegante todos os achados: sinovite/tenossinovite que mimetiza artrite reumatoide, síndrome do túnel do carpo bilaterial, polineuropatia, macroglossia quase patognomônica em AL, equimoses periorbitárias por fragilidade vascular e depósito perivascular, e acometimento renal com elevação da creatinina. A sorologia reumatológica muitas vezes é negativa. O raciocínio clínico correto é suspeitar de amiloidose e seguir para investigação específica de cadeias leves e biópsia com coloração especial para confirmar.

Resposta: Alternativa E