Dica do autor: Em uma paciente idosa com edema de coxa com características linfáticas (ou seja, edema unilateral, progressivo, geralmente com aspecto não só de abaulamento, presença de pele espessada, possível sinal de Stemmer positivo e sem sinais claros de inflamação venosa aguda), a principal preocupação é sempre buscar uma causa secundária. O pulo do gato é lembrar que, em adultos mais velhos, linfoedema unilateral de instalação recente deve levantar suspeita de compressão ou invasão de coletoras linfáticas por neoplasia pélvica ou abdominal — metástase ganglionar, linfoma ou tumor primário (ovário, útero, cólon, próstata, rim etc.) podem obstruir o fluxo linfático e causar esse quadro. Além disso, deve-se distinguir linfedema de origem venosa (trombose) e de origem inflamatória: o linfedema costuma ser menos doloroso que uma TVP aguda, mais crônico, com pele espessada, e acometimento da região inguinal/proximal; já a TVP provoca oftener dor, calor, eritema e sinal de pressão dolorosa. Na prática clínica, não se abre mão de excluir trombose venosa proximal com eco-Doppler quando há edema agudo, mas se o padrão clínico é claramente linfático e a paciente é idosa, a investigação deve focar em imagem de abdome e pelve (TC ou RM com contraste) para procurar massas, linfonodomegalia retroperitoneal/pélvica ou outra causa compressiva. Complementos úteis: marcadores tumorais guiados pelo quadro, linfocintilografia se dúvida funcional, e biópsia quando houver imagem suspeita. Fique ligado: diagnóstico precoce de neoplasia muda conduta e prognóstico; não trate apenas o edema sem investigar a causa.

Alternativa A: INCORRETA. Trombose venosa profunda distal costuma provocar edema, mas o padrão clínico é diferente: a TVP geralmente tem instalação aguda, com dor intensa, calor local e sensibilidade à palpação; o edema pode ser mais limitado ao pé e perna e a suspeita inicial é sempre investigada com eco-Doppler. Além disso, o termo "distal" refere-se a tromboses em panturrilha, que muitas vezes são menos sintomáticas e se manifestam com edema na perna, não predominantemente na coxa com características linfáticas crônicas. Como a paciente apresenta quadro com características linfáticas e sem sinais clássicos de TVP aguda, a trombose venosa profunda distal não é a principal hipótese a ser investigada primeiro.

Alternativa B: CORRETA. Em idosos, linfoedema unilateral de início recente deve sempre levantar a hipótese de neoplasia abdominal/pélvica que esteja comprimindo ou infiltrando o sistema linfático. Tumores de ovário, útero, cólon, bexiga, próstata e linfomas são causas clássicas de obstrução linfática retroperitoneal ou inguinal e podem cursar com edema de coxa. A investigação apropriada inclui exame físico detalhado, exame ginecológico quando indicado, e exames de imagem — tomografia ou ressonância de abdome e pelve — para buscar massas e linfonodomegalias. Portanto, a resposta correta é investigar neoplasia abdominal/pélvica como causa secundária do linfedema.

Alternativa C: INCORRETA. Linfedema primário é uma etiologia possível, mas tem padrões típicos: aparece habitualmente mais cedo na vida (congênito, praecox na adolescência/idade jovem ou, raramente, tarda), e costuma ser bilateral ou simétrico e de longa evolução. Em uma mulher de 67 anos com início subagudo de apenas duas semanas, a chance de ser linfedema primário é bem menor; devemos privilegiar causas secundárias, especialmente malignidade, infecção ou procedimentos prévios que possam ter danificado os vasos linfáticos.

Alternativa D: INCORRETA. A síndrome de Cockett (ou May–Thurner) é uma causa de compressão venosa da artéria iliaca direita sobre a veia ilíaca comum esquerda, predispondo à trombose venosa profunda iliofemoral do lado esquerdo. Trata-se de um problema venoso que gera TVP e edema venoso, não linfático. Clinicamente, espera-se quadro de TVP (dor, calor, sinal inflamatório) e, se confirmado, o diagnóstico é por imagem venosa (TC com contraste, angio-RM ou flebografia). Portanto, essa síndrome não explica linfedema de características linfáticas sem sinais de trombose.

Alternativa E: INCORRETA. Trombose venosa profunda proximal (iliofemoral) pode causar edema importante e até simular linfedema quando muito volumoso; por isso, na prática, sempre se exclui TVP proximal com eco-Doppler diante de edema de perna/coxas de instalação relativamente aguda. Contudo, o enunciado destaca características linfáticas e um perfil etário que aponta mais fortemente para causa secundária por compressão linfática por neoplasia. Além disso, TVP proximal costuma vir com dor e sinais inflamatórios mais evidentes, e o manejo inicial distinto (anticoagulação). Assim, embora a TVP proximal seja uma hipótese a considerar e excluir na prática, não é a melhor resposta para a pergunta sobre o que investigar prioritariamente neste caso.

Resposta: Alternativa B