Dica do autor: O pulo do gato aqui é reconhecer o íleo biliar: é uma causa mecânica de obstrução intestinal causada por cálculo biliar impactado no lúmen intestinal após formação de uma fístula colecistoentérica. O quadro clássico acomete idosos, mais frequentemente mulheres, e combina sinais de obstrução de delgado com ar no sistema biliar (pneumobilia) e, às vezes, o cálculo ectópico visível — a famosa tríade radiológica de Rigler. Na tomografia essa pneumobilia aparece como coleções de ar centrais no fígado (vias biliares) e não como gás portal, que tem distribuição periférica. O mecanismo fisiopatológico envolve colecistite crônica, formação de aderências e erosão da parede com fistulização para o trato digestivo; o cálculo maior que o calibre intestinal progride até ficar impactado, geralmente no íleo terminal ou válvula ileocecal. O manejo inicial é suportivo (reposição volêmica, descompressão por SNG, correção de distúrbios eletrolíticos e antibioticoterapia quando indicado), e o tratamento definitivo costuma ser cirúrgico — enterolitotomia para desimpação; a colecistectomia e reparo da fístula podem ser feitos no mesmo tempo ou diferidos dependendo da estabilidade do paciente.

Alternativa A: INCORRETA. Gás no sistema porta e pneumatoses intestinais sugerem isquemia intestinal ou processo necrótico/infeccioso grave. Radiologicamente o gás portal distribui-se de forma periférica no parênquima hepático; já a pneumobilia ocupa as vias biliares centrais. Além disso, a isquemia geralmente cursa com dor abdominal desproporcional ao exame, alterações marcantes na textura da parede intestinal (espessamento, falta de realce) e achados sistêmicos de sepse precoce; a presença de volumosa dilatação de alças delgadas com sinais de luta é mais compatível com obstrução mecânica por corpo estranho/ cálculo do que com isquemia primária.

Alternativa B: INCORRETA. Trombose de veia porta e abscesso intra-abdominal não explicam pneumobilia: trombose portal é vista como defeito de preenchimento na veia porta e pode cursar com hipertensão portal, infarto ou coloração alterada do fígado; abscesso tem aspecto líquido com realce periférico e conteúdo gasoso localizado. A colecistite aguda complicada pode gerar fístula, mas o conjunto trombose portal + abscesso não é a interpretação mais coerente diante das imagens típicas de ar nas vias biliares e obstrução de delgado — além disso, colecistite complicada costuma provocar clínica febril e sinais inflamatórios mais claros.

Alternativa C: INCORRETA. Dilatação de vias biliares intra-hepáticas e ascite podem ser vistas em obstrução biliar de vias altas ou em doenças hepatobiliares, e pancreatite litiásica provoca dor epigástrica intensa, elevação de enzimas pancreáticas e habitualmente achados peripancreáticos na tomografia. A presença de ar intra-hepático (pneumobilia) não se confunde com simples dilatação colestática; ascite isolada é inespecífica e não explica a imagem típica de obstrução de delgado com ar nas vias biliares por fístula colecistoentérica.

Alternativa D: CORRETA. Essa alternativa descreve exatamente o quadro do íleo biliar: ar nas vias biliares (pneumobilia) associado à dilatação do intestino delgado por obstrução e redução do gás colônico (pobreza de gás no cólon) devido ao bloqueio distal. É a correlação clássica entre o achado imagiológico e a fisiopatologia (cálculo que migrou pela fístula e impactou o intestino), e casa com o perfil epidemiológico e cenário clínico apresentado.

Resposta: Alternativa D