Nível de dificuldade: difícil
Dica do expert: Vamos aproveitar essa questão para revisar alguns detalhes importantes sobre duas medicações usadas por essa paciente (METFORMINA E ENALAPRIL) e que são muito comuns nas questões e também na prática clínica. Segundo a Diretriz Brasileira de Diabetes (2019-2020), a metformina é um hipoglicemiante que age através da redução da produção hepática de glicose, além de melhorar a sensibilidade periférica à insulina. É a primeira opção de tratamento do diabetes tipo II, quando o paciente não apresenta contraindicação. São contra-indicações: gravidez, insuficiência renal (TFG 30%), deve-se retirar o medicamento e investigar a possibilidade de estenose bilateral das artérias renais ou estenose de artéria renal em rim único funcionante. Provavelmente foi isso que aconteceu com nossa paciente. Ela tinha TFG de 40, e após introdução do IECA, caiu para 25, representando uma queda >30%. Nesse caso, a droga deve ser suspensa e uma investigação deve ser realizada.
Alternativa A: INCORRETA. Os possíveis efeitos colaterais da glibenclamida são a hipoglicemia e ganho ponderal. A diarreia e as náuseas da paciente podem estar associadas a metformina, já que essa droga provoca intolerância gastrintestinal. Uma solução seria a troca pela metformina XR, de liberação mais prolongada e menor efeitos gastrointestinais.
Alternativa B: INCORRETA, A hidroclorotiazida é um diurético e pode ter como efeitos adversos fraqueza, cãibras, hipovolemia e disfunção erétil. A tosse dessa paciente pode estar sendo causada pelo uso do IECA, já que esse efeito pode estar presente em cerca de 5 a 20% dos pacientes em uso dessas medicações.
Alternativa C: CORRETA. A metformina é contraindicada na insuficiência renal grave (TFG < 30 mL/min). Na insuficiência renal moderada (TFG entre 30 e 45 mL/min), deve ter a sua dose reduzida em 50%.
Alternativa D: INCORRETA. A insuficiência renal não é contraindicação aos IECAs, muito pelo contrário, essas drogas possuem efeito protetor renal. Porém, como houve queda > 30% da função renal. Nessas situações a Diretriz Brasileira de Diabetes, recomenda suspender a droga e avaliar outros complicadores. Caso a paciente tivesse inicialmente uma TFG de 25, o uso da droga não seria contraindicado. Portanto, essa alternativa também poderia ser considerada correta contextualizando esse quadro. Ao avaliar a TFG isoladamente, ela pode ser considerada incorreta, a banca só considerou correta a letra C
Resposta correta: alternativa C