Dica do autor: No manejo contemporâneo do Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2), a estratégia terapêutica deve ser guiada não apenas pela hemoglobina glicada, mas prioritariamente pelas comorbidades e pelo risco cardiovascular do paciente. Esta paciente apresenta uma tríade crítica: histórico de doença cardiovascular isquêmica (infarto prévio), obesidade e Doença Renal Crônica (DRC) com albuminúria. Segundo as diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) e da ADA, pacientes com esse perfil se beneficiam da 'proteção orgânica' conferida pelos inibidores do cotransportador sódio-glicose 2 (iSGLT2) e pelos agonistas do receptor de GLP-1 (arGLP-1), independentemente da metformina, devido à redução demonstrada em eventos cardiovasculares maiores (MACE) e na progressão da nefropatia.

Alternativa A: CORRETA. O uso de agonistas do receptor de GLP-1 é fortemente indicado para pacientes com obesidade e doença cardiovascular estabelecida, visando redução de peso e risco isquêmico. Paralelamente, o iSGLT2 é fundamental na presença de nefropatia com albuminúria (mesmo com taxa de filtração glomerular reduzida até 20-25 mL/min), pois reduz a pressão intraglomerular e a progressão para doença renal terminal. A combinação de ambas as classes é a conduta que oferece maior benefício clínico e proteção de órgãos-alvo.

Alternativa B: INCORRETA. As sulfonilureias são secretagogos que aumentam o risco de hipoglicemia e promovem o ganho de peso. Em uma paciente com IMC de 34 kg/m' e alto risco cardiovascular, esta classe não oferece nenhum benefício de proteção renal ou cardíaca, sendo preterida pelas novas classes terapêuticas.

Alternativa C: INCORRETA. A insulina é um excelente recurso para controle glicêmico, mas está associada ao ganho ponderal e não possui as propriedades de nefroproteção e cardioproteção direta que os iSGLT2 e arGLP-1 oferecem. Deve ser reservada para casos de falha terapêutica ou sintomas de insulinopenia.

Alternativa D: INCORRETA. Otimizar o bloqueio do sistema renina-angiotensina-aldosterona (iECA ou BRA) é uma conduta correta, porém insuficiente isoladamente. As evidências atuais mostram que o benefício do iSGLT2 na DRC é aditivo ao uso de iECA, sendo mandatório o uso conjunto para retardar a perda da função renal.

Alternativa E: INCORRETA. Os inibidores da DPP-4 são seguros na DRC, mas são considerados neutros do ponto de vista cardiovascular e de peso. Substituir a metformina por um iDPP-4 privaria a paciente de terapias modificadoras de desfecho (como arGLP-1 e iSGLT2) que são superiores neste cenário clínico.

Resposta: Alternativa A