Dica do autor: Esta questão gira em torno do Esôfago de Barrett com displasia de alto grau, que é uma condição de alto risco para progressão para adenocarcinoma esofágico e que, além disso, pode já estar associada a focos de neoplasia não identificados na biópsia convencional. Em prova, o ponto principal é entender que displasia de alto grau não deve ser tratada como simples doença do refluxo. Aqui, a paciente tem refluxo de longa data, hérnia hiatal de 5 cm e Barrett longo, ou seja, um contexto de doença avançada do esôfago distal. Nessas situações, especialmente em abordagens mais clássicas de prova cirúrgica, a conduta considerada mais adequada costuma ser a ressecção esofágica, justamente pelo risco de carcinoma oculto e pela extensão da doença.

Outro detalhe importante é não cair em duas armadilhas. A primeira é achar que fundoplicatura resolve o problema da displasia de alto grau. Ela pode ter papel no tratamento do refluxo gastroesofágico, mas não é o tratamento oncológico ou pré-oncológico adequado para Barrett avançado com displasia de alto grau. A segunda armadilha é tomar a mucosectomia endoscópica isolada como resposta universal. Na prática atual, terapias endoscópicas têm papel importante em casos selecionados, sobretudo em lesões superficiais e bem estadiadas; porém, nesta formulação de prova, diante de Barrett longo com displasia de alto grau, a resposta esperada é a esofagectomia trans-hiatal com anastomose cervical, por combinar tratamento definitivo com menor morbidade torácica em comparação com a via toracoabdominal.

Alternativa A: INCORRETA. A esofagectomia por via toracoabdominal com anastomose intratorácica não é o procedimento de menor morbimortalidade. Em geral, essa via se associa a maior agressão cirúrgica, especialmente maior morbidade respiratória, quando comparada à abordagem trans-hiatal. Portanto, a afirmação erra justamente no ponto que ela tenta destacar.

Alternativa B: CORRETA. A esofagectomia trans-hiatal com anastomose esofagogástrica cervical é a melhor resposta dentro das opções apresentadas. Em questões clássicas, ela é a conduta preferida para Esôfago de Barrett longo com displasia de alto grau, sobretudo pelo risco de adenocarcinoma oculto e pela necessidade de tratamento definitivo. Além disso, evita toracotomia, o que tende a reduzir parte da morbidade pulmonar.

Alternativa C: INCORRETA. A fundoplicatura de Nissen é operação antirrefluxo e pode ser indicada em pacientes com doença do refluxo gastroesofágico, mas não é tratamento adequado para Barrett com displasia de alto grau. Ela não remove a mucosa já alterada nem resolve o risco neoplásico associado.

Alternativa D: INCORRETA. A mucosectomia endoscópica pode ter papel importante em casos selecionados, sobretudo quando há lesões superficiais visíveis e bem delimitadas. No entanto, a alternativa erra ao sugeri-la como a conduta mais eficaz apenas porque “ainda não se trata de câncer”. A displasia de alto grau já representa uma lesão de altíssimo risco, e, no contexto de Barrett longo, a prova tende a valorizar a abordagem cirúrgica definitiva.

Resposta: Alternativa B