Dica do autor: Em traumas abdominals, o ponto-chave é relacionar o achado radiológico com a anatomia. Gás livre na cavidade peritoneal gera quadro clássico de peritonite, mas quando o ar está no espaço retroperitoneal temos que pensar em vísceras retroperitoneais perfuradas: partes do duodeno (especialmente 2ª, 3ª e 4ª porções), pâncreas, porções retroperitoneais do cólon (ascendente e descendente) e reto alto. A 2ª porção do duodeno é a campeã nesse cenário em traumas por compressão contra a coluna vertebral — é fixa, próxima ao corpo vertebral e às vezes sofre laceração contusa sem provocar grande irritação peritoneal, porque o conteúdo vaza para o retroperitônio. Na prática: paciente estável, abdome sem sinais de peritonite e TC mostrando gás retroperitoneal = pensar em duodeno retroperitoneal (pense também em lesões associadas, como do pâncreas), confirmar com cortes finos de TC e preparar para manejo cirúrgico, pois a perfuração retroperitoneal exige abordagem precoce mesmo com sinais abdominais discretos. O pulo do gato é lembrar que nem toda perfuração abdominal dá pneumoperitônio — se estiver retroperitoneal, o abdome pode até parecer tranquilo no exame físico.

Alternativa A: INCORRETA. O ceco é uma víscera intraperitoneal. Laceração do ceco tipicamente gera ar livre intraperitoneal e sinais de peritonite quando contaminado. A referência à lei de Laplace (tensão de parede maior em raios maiores predispõe à ruptura em distensão) aplica-se mais a cenários de obstrução colônica com sobrepressão, não ao padrão aqui descrito de gás retroperitoneal pós-trauma. Portanto, esse achado não casa com laceração isolada do ceco.

Alternativa B: INCORRETA. O íleo (íleo delgado terminal) é intraperitoneal na maior parte dos casos; sua perfuração costuma causar pneumoperitônio e peritonite franca. Gás restrito ao espaço retroperitoneal é pouco compatível com perfuração do íleo que não esteja encarcerada em epíplon ou retrocavidade; portanto, essa alternativa não explica bem o achado imagiológico e o exame físico sem sinais de irritação peritoneal.

Alternativa C: INCORRETA. A ruptura do esôfago, quando ocorre, geralmente produz ar no mediastino (pneumomediastino), enfisema subcutâneo e, em perfurações baixas, derrame pleural ou contaminação pleuropulmonar. A porção abdominal do esôfago é muito curta e lesões esofágicas não são a causa típica de gás retroperitoneal isolado após queda de altura. Além disso, o mecanismo habitual de ruptura esofágica (barotrauma/azia severa ou trauma penetrante) difere do quadro apresentado.

Alternativa D: CORRETA. A 2ª porção do duodeno é retroperitoneal e está frequentemente lesionada em traumas contusos por esmagamento contra a coluna. A perfuração dessa porção tende a liberar ar e conteúdo para o espaço retroperitoneal, explicando o achado de gás retroperitoneal com abdome relativamente calmo ao exame. Clinicamente é típico encontrar paciente hemodinamicamente estável inicialmente, dor localizada e pouca peritonite. Na suspeita, a TC com cortes finos evidencia ar retroperitoneal e pode mostrar pneumoperitoneu mínimo; a conduta é cirúrgica na maioria dos casos: exposição, desbridamento e fechamento primário quando possível, com atenção à via biliar e ao pâncreas.

Resposta: Alternativa D