Dica do autor: Estamos diante de um quadro clássico sugestivo de endometriose: dor menstrual progressiva e dispareunia profunda em mulher em idade reprodutiva. O pulo do gato é entender que o diagnóstico de endometriose é clínico, mas a avaliação por imagem orienta o manejo — principalmente para identificar endometrioma ovariano e doença infiltrativa profunda (ex.: reto-sigmoide, septo reto-vaginal). A ultrassonografia transvaginal dirigida, com preparo intestinal quando se suspeita de acometimento intestinal, aumenta a sensibilidade para lesões profundas e é o exame inicial de escolha na maioria dos serviços. Tratamento sintomático só com AINH não resolve o problema em casos progressivos: a estratégia costuma incluir terapias hormonais que suprimem a atividade endometrial (contraceptivos combinados contínuos, progestágenos, DIU de levonorgestrel, ou outros) e, quando indicado, cirurgia diagnóstica-terapêutica por via minimamente invasiva. Lembre-se também de discutir desejo reprodutivo antes de iniciar terapias ablativas ou cirúrgicas que possam afetar a fertilidade.

Alternativa A: INCORRETA. A dispareunia de profundidade, especialmente quando aparece associada à dismenorreia progressiva, tem forte associação orgânica com endometriose profunda e aderências pélvicas; não é simplesmente explicada por instabilidade afetiva. Dizer que a dor é primariamente psicológica por causa da relação instável é um raciocínio simplista e perigoso — a avaliação deve priorizar causas orgânicas antes de atribuir componente psicológico. Claro que fatores psicossociais influenciam a percepção da dor, mas aqui há sinais clínicos que apontam para patologia ginecológica verdadeira.

Alternativa B: INCORRETA. Não é obrigatório realizar exame de imagem para fechar o diagnóstico em todas as pacientes; o diagnóstico de suspeita pode ser feito clinicamente e, em algumas situações, a laparoscopia é o padrão-ouro para confirmação histológica. No entanto, o exame de imagem (principalmente ultrassonografia transvaginal especializada) é extremamente útil para mapear lesões ovarianas e doença infiltrativa profunda e para planejar tratamento. Logo, afirmar que é “necessário” imagem para o diagnóstico em todos os casos é exagero.

Alternativa C: INCORRETA. Limitar o controle da dor a anti-inflamatório e analgésico é insuficiente em dor pélvica progressiva sugestiva de endometriose. AINH são úteis como primeira linha para alívio sintomático, mas em casos com impacto funcional ou progressão deve-se considerar terapias hormonais que suprimem o ciclo ovulatório e a atividade das lesões (contraceptivos hormonais em esquema contínuo, progestágenos, DIU liberador de levonorgestrel, agonistas GnRH em situações específicas) e, quando indicado, abordagem cirúrgica. Ou seja: AINH complementam, não substituem, a estratégia terapêutica.

Alternativa D: CORRETA. A melhor opção entre as apresentadas: na suspeita de endometriose com possível acometimento profundo, a ultrassonografia transvaginal com preparo intestinal (ou US transvaginal especializado para endometriose) é o exame de imagem de escolha para complementar a investigação. O preparo melhora a detecção de lesões na parede intestinal e na região do septo reto-vaginal, além de caracterizar endometriomas ovarianos e orientar a indicação e o planejamento cirúrgico. Se o exame for inconclusivo ou houver forte suspeita clínica discordante, a ressonância multiparamétrica e/ou a laparoscopia diagnóstica podem ser considerados.

Resposta: Alternativa D