Dica do autor: Sangramento vaginal na pós‑menopausa é sinal vermelho: o objetivo inicial é diferenciar atrofia endometrial (e outras causas benignas) de lesão focal ou neoplasia endometrial. A ultrassonografia transvaginal é ótima para triagem — um endométrio fino (tipicamente ≤4 mm) reduz muito a probabilidade de câncer endometrial — mas não exclui lesões focais como pólipos ou sinéquias. A citologia com células atróficas aponta na direção de atrofia vaginal/cervical, mas tem sensibilidade baixa para detectar lesões endometriais. Quando há sangramento persistente/recorrente, o pulo do gato é a histeroscopia: exame que permite visualizar a cavidade, localizar lesões e realizar biópsia dirigida. Procedimentos ablativos e exames de imagem avançados têm papel restrito: ablação não é indicado sem excluir neoplasia e ressonância fica para estadiamento ou dúvida anatômica que não se resolve com histeroscopia/biopsia.

Alternativa A: INCORRETA. Repetir a ultrassonografia transvaginal só faz sentido se houver dúvida técnica inicial ou alteração clínica nova; com sangramento pós‑menopáusico persistente, um exame de imagem adicional simples dificilmente vai mudar a conduta. Além disso, TVUS pode deixar passar pólipos endometriais pequenos ou lesões focais — e a paciente já teve episódio de sangramento, então ficar apenas repetindo imagem é perder tempo e postergar diagnóstico.

Alternativa B: CORRETA. Histeroscopia é o próximo passo quando há sangramento pós‑menopausa persistente mesmo com endométrio fino na TVUS ou quando se suspeita lesão focal. Permite inspeção direta da cavidade, remoção ou biópsia dirigida de pólipos/lesões e tem alto rendimento diagnóstico. No fim das contas, é o exame que resolve o “olha e pega” — diagnostica e, muitas vezes, trata o problema.

Alternativa C: INCORRETA. Ablação endometrial de segunda geração não é indicada em mulher pós‑menopausa sem antes excluir neoplasia. Além disso, esse procedimento não permite obtenção adequada de amostra para histologia dirigida; usar ablação sem biópsia confiável pode mascarar câncer. Ablação é para sangramento uterino anormal em mulheres selecionadas em idade reprodutiva, não para investigação de sangramento pós‑menopausa.

Alternativa D: INCORRETA. Ressonância nuclear magnética da pelve não é o exame de primeira linha para investigação de sangramento pós‑menopausa. A RM é útil no estadiamento de câncer já confirmado ou quando há suspeita de extensão miometrial/extrauterina que não foi esclarecida por histeroscopia/US, mas não substitui a avaliação direta da cavidade e a biópsia dirigda que a histeroscopia oferece.

Alternativa E: INCORRETA. Iniciar terapia hormonal para “acalmar” o sangramento sem diagnóstico é prática equivocada. Hormonioterapia pode alterar o padrão de sangramento e retardar investigação; além disso, não esclarece se há lesão neoplásica. Antes de qualquer terapia sistêmica, é preciso confirmar a etiologia com avaliação adequada — e aí a histeroscopia manda.

Resposta: Alternativa B