Dica do autor: Sangramento genital na pós‑menopausa exige sempre uma abordagem em etapas: bater o olho e saber de onde vem é o pulo do gato. Primeiro, a avaliação clínica (especular e toque) serve para excluir causas cervicovaginais — que são comuns e fáceis de diagnosticar — antes de partir para exames invasivos. A ultrassonografia transvaginal é ótima para triagem do endométrio: um endométrio fino (tipicamente ≤ 4 mm) tem baixa probabilidade de câncer endometrial, reduzindo a necessidade imediata de biópsia endometrial em pacientes sem fatores de risco e sem sangramento persistente. Histeroscopia e biópsia são reservadas para quando há espessamento endometrial, imagem suspeita (pólipo, massa focal), sangramento recorrente/persistente ou fatores de risco elevados. Já o uso de SIU‑LNG pode ser efetivo para controlar sangramentos funcionais, mas em pós‑menopausa sintomática é essencial primeiro afastar malignidade e lesões do colo/vagina; inserir um dispositivo sem investigação prévia é furada. Fique ligado: na prática ambulatorial, o exame especular e toque são rápidos, baratos e orientam todo o fluxo diagnóstico.

Alternativa A: INCORRETA. A histeroscopia é exame valioso quando há suspeita de lesão intrauterina focal (pólipos, submucosos) ou quando a imagem por US sugere espessamento endometrial > 4–5 mm ou há sangramento recorrente apesar de US normal. No caso apresentado o endométrio mede 3 mm, o que reduz bastante a probabilidade de neoplasia endometrial; portanto, histeroscopia não é a primeira conduta. Fazer histeroscopia de rotina em toda mulher com sangramento pós‑menopausa e endométrio fino é exagero e expõe a paciente a procedimento desnecessário.

Alternativa B: INCORRETA. A biópsia endometrial tem indicação quando o endométrio está espessado (> ~4 mm), existe imagem suspeita, sangramento persistente ou fatores de risco para câncer (ex.: obesidade severa, terapia estrogênica sem progestágeno, história familiar). Com endométrio de 3 mm e hemorragia isolada e de pequena quantidade, a probabilidade de lesão endometrial é baixa e a biópsia não é imediatamente necessária. Se o sangramento se mantiver ou houver alterações no exame especular/US, aí sim a biópsia vira prioridade.

Alternativa C: CORRETA. O exame especular e o toque vaginal são o primeiro passo obrigatório: permitem visualizar colo e vagina, identificar lesões visíveis (erosões, pólipos, tumorações, atrofia com fissuras) e colher material para Papanicolaou ou testagem dirigida se houver lesão. Na pós‑menopausa muitas causas de sangramento são cervicovaginais (atrofia, traumas, lesões locais) e são diagnosticadas com o exame físico. Além disso, um especular normal associado a endométrio fino no US dá segurança para seguir observação ou investigação dirigida, conforme evolução.

Alternativa D: INCORRETA. Inserir SIU‑LNG antes de excluir neoplasia ou lesões cervicovaginais é contraindicado: o dispositivo altera o padrão de sangramento e pode atrasar diagnóstico. O SIU-LNG é opção terapêutica para sangramento uterino disfuncional em mulheres selecionadas, mas na pós‑menopausa sintomática deve-se primeiro investigar a causa do sangramento. Só após excluir malignidade e causas locais pode‑se considerar terapias que modulam o endométrio.

Resposta: Alternativa C