Dica do autor: Quando o paciente chega com colúria, acolia e icterícia com predomínio da bilirrubina direta, a primeira hipótese é icterícia obstrutiva. O pulo do gato na prática clínica é começar com um exame simples, rápido e amplamente disponível que consiga responder à pergunta mais imediata: há dilatação das vias biliares e há sinais sugestivos de cálculos na vesícula ou no colédoco? A ultrassonografia de abdome superior é o exame inicial por excelência: é não invasiva, de baixo custo, sem radiação, e tem boa sensibilidade para detectar dilatação das vias biliares e colelitíase. Se a US mostrar dilatação ou não esclarecer a causa (por exemplo, suspeita de tumor distal ou imagem indeterminada), avança-se para exames que detalham o trajeto das vias biliares — colangiorressonância (MRCP) para imagem não invasiva ou tomografia para avaliar lesões extra‑hepáticas e estadiamento. A CPRE (colangiopancreatografia endoscópica) é ferramenta diagnóstica e, sobretudo, terapêutica: indicada quando há necessidade de intervenção (remoção de cálculo, colocação de prótese) ou quando a imagem não invasiva é inconclusiva. Em resumo: comece pela ultrassonografia e depois escolha o próximo passo conforme o que aparecer — essa é a sequência prática que faz a diferença na conduta.

Alternativa A: INCORRETA. A tomografia computadorizada de abdome é útil para investigar causas extrínsecas de obstrução, avaliar litíase complicada, processos neoplásicos e complicações inflamatórias. No entanto, não é o exame inicial de escolha na suspeita de icterícia obstrutiva: é mais caro, expõe o paciente à radiação e tem menor sensibilidade que a ultrassonografia para visualizar colelitíase vesicular. A TC costuma entrar quando a US é inconclusiva ou quando se suspeita de neoplasia ou complicações que exijam melhor caracterização anatômica.

Alternativa B: INCORRETA. A colangiorressonância (MRCP) fornece imagens excelentes do sistema biliar sem necessidade de contraste endoscópico ou exposição ionizante, sendo ótima para localizar o nível da obstrução e diferenciar causas intrínsecas. Ainda assim, por ser menos disponível e mais onerosa que a ultrassonografia, costuma ser um passo subsequente quando a US não for diagnóstico ou quando for necessário mapear a via biliar antes de um procedimento terapêutico. Ou seja: excelente exame, mas não o primeiro pedido na avaliação inicial.

Alternativa C: CORRETA. Ultrassonografia de abdome superior é o exame inicial indicado. Ela permite avaliar presença de dilatação intra e extra-hepática, identificar litíase vesicular e, algumas vezes, cálculos no colédoco proximal. É rápida, disponível em praticamente todos os serviços, sem riscos ao paciente e orienta os próximos passos diagnósticos e terapêuticos. Quando você “bater o olho” na US e vir vias dilatadas, já tem um direcionamento claro: avançar para MRCP/TC para melhor definição ou para CPRE se houver indicação de terapia imediata.

Alternativa D: INCORRETA. A CPRE é invasiva e carregada de risco (pancreatite pós‑CPRE, sangramento, perfuração) e, por isso, não deve ser usada como exame inicial apenas para diagnóstico. Tem papel central quando há indicação terapêutica imediata — por exemplo, colédocolitíase comprovada com necessidade de extração ou quando imagens não invasivas são inconclusivas e há necessidade de intervenção. Começar pela CPRE sem imagem prévia que justifique intervenção não é a prática adequada.

Resposta: Alternativa C