Dica do autor: O pulo do gato aqui é reconhecer o quadro constitucional e a pigmentação mucocutânea como sinais clássicos de insuficiência adrenal primária (Doença de Addison). Na insuficiência adrenal primária há destruição do córtex adrenal, com queda de cortisol e aldosterona. A baixa aldosterona determina hipotensão arterial, perda de sódio e desidratação; a baixa cortisol causa fraqueza, astenia e perda de peso. Além disso, a redução do feedback negativo sobre a hipófise aumenta a produção de POMC, que gera ACTH e fragmentos como MSH, levando à hiperpigmentação cutânea e mucosa — especialmente em áreas expostas ao atrito e em dobras. Em áreas endêmicas, fungos dimórficos como o agente da paracoccidioidomicose podem disseminar-se e infectar glândulas adrenais, promovendo uma insuficiência glandular progressiva. Ou seja: a tríade de hipotensão ortostática, emagrecimento/prostração e manchas acastanhadas na mucosa/pele aponta mais para insuficiência adrenal por acometimento adrenal do que para sepse ou lesões primariamente cutâneas.

Alternativa A: CORRETA. A infecção adrenal pelo Paracoccidioides levando à insuficiência glandular explica todas as manifestações: hipotensão marcante (80/50) por perda de cortisol e aldosterona, fraqueza e perda de peso por déficit catabólico/energético, tontura ortostática por hipovolemia, e hiperpigmentação cutânea e mucosa por aumento de ACTH/MSH secundário à insuficiência adrenal primária. Em regiões rurais endêmicas, a disseminação para adrenais é bem descrita, sendo essa a explicação fisiopatológica mais coerente com o conjunto clínico.

Alternativa B: INCORRETA. Septicemia pode causar hipotensão e estado geral comprometido, mas não gera hiperpigmentação mucocutânea típica; além disso, a septicemia costuma provocar sinais sistêmicos agudos (febre alta, taquicardia, leucocitose ou leucopenia) e evolução mais rápida. Aqui o curso é subagudo/cronificado e as manchas acastanhadas na mucosa são característicamente sugerivas de excesso de POMC/ACTH, não de sepse.

Alternativa C: INCORRETA. Infecção miocárdica com disfunção pode levar a hipotensão e tontura, porém não explica a hiperpigmentação mucocutânea nem a perda de peso progressiva de forma isolada. A disfunção hemodinâmica por acometimento cardíaco também tenderia a apresentar sinais e sintomas cardiovasculares mais evidentes (dispneia paroxística noturna, edema, alterações no exame cardiovascular), que não são o foco aqui.

Alternativa D: INCORRETA. Infecção disseminada com lesões de pele pode causar manchas ou lesões cutâneas, mas as manchas acastanhadas mucosas e de dobras descritas são típicas de hiperplasia de melanocitose mediada por ACTH/MSH, não de lesões cutâneas granulomatosas superficiais. Além disso, a clínica de insuficiência adrenal (hipotensão ortostática, fraqueza, perda de peso) casa melhor com acometimento adrenal do que com apenas lesões cutâneas disseminadas.

Resposta: Alternativa A