Dica do autor: Aqui o quadro é clássico de estenose iatrogênica da via biliar principal após colecistectomia — padrão colestático com bilirrubina direta aumentada, FA elevada e imagem que mostra dilatação intra-hepática com afilamento do hepático comum logo abaixo da confluência. O pulo do gato é reconhecer que se trata de uma estenose crônica e alta: o clivo de afilamento próximo à confluência torna a reparação por ressecção e anastomose primária pouco atraente ou tecnicamente inviável sem tensão. A estratégia que tem maior chance de sucesso a longo prazo é a reconstrução biliodigestiva por anastomose hepático‑jejunal em Y de Roux (alça excluída), porque permite uma anastomose mucosa‑a‑mucosa larga, sem refluxo duodenal, e drenagem eficaz dos hepáticos explorando tecido livre e bem vascularizado. Em termos práticos: espere que a fase inflamatória aguda já passou (a paciente tem 8 meses), planeje livre de infecção ativa e faça uma hepático‑jejunoanastomose ampla, sem tensão, com alça excluída para minimizar recidiva e colangite ascendente.

Alternativa A: INCORRETA. A dilatação por via trans‑hepática (cateterismo percutâneo transluminal com balão e/ou colocação de dreno/ stent) pode ser usada como medida temporária, para descompressão ou em pacientes com alto risco cirúrgico. No entanto, em estenose benigna crônica e em pacientes jovens/ de boa condição para cirurgia, a dilatação costuma ter altas taxas de recidiva e não é a terapia definitiva. Neste caso, com estenose estabelecida e tempo de evolução de meses, a melhor opção curativa é a reconstrução cirúrgica.

Alternativa B: CORRETA. A hepaticojejunostomia com alça excluída (Roux‑en‑Y) é a solução adequada. Ela permite uma anastomose larga e sem refluxo duodenal, ideal para estenoses altas próximas à confluência. Além disso, é a técnica com menor risco de recidiva e colangite crônica quando bem feita: mucosa a mucosa, sem tensão e com stoma suficientemente amplo. Em pacientes com lesão iatrogênica crônica após colecistectomia, esse é o procedimento-padrão para reconstrução definitiva.

Alternativa C: INCORRETA. A ressecção da área de afilamento com anastomose término‑terminal só é viável quando a estenose é curta, distal e quando há mobilidade suficiente para aproximar as extremidades sem tensão. No caso descrito, o afilamento está logo abaixo da confluência — ou seja, é uma estenose alta onde a ressecção pode comprometer a confluência e gerar tensão, tornando a anastomose término‑terminal inadequada. Por isso, em lesões altas o mais seguro é a hepático‑jejunoanastomose.

Alternativa D: INCORRETA. Coledocoduodenostomia não é indicada para estenoses altas ou proximais, nem é uma boa opção para estenose benigna crônica próxima à confluência. Além disso, a anastomose colédoco‑duodenal favorece refluxo duodenal e risco de colangite ascendente a longo prazo. É técnica desatualizada para esse contexto e só eventualmente usada em obstruções distais selecionadas, o que não é o caso aqui.

Resposta: Alternativa B