Dica do autor: Em choque séptico o essencial é identificar rapidamente que a queda da pressão não é só volume, mas também vasodilatação e baixa resistência vascular periférica com repercussão na perfusão tecidual — daí o lactato elevado. O tratamento inicial inclui reposição volêmica rápida e antibiótico precocíssimo, mas se após reposição adequada o paciente permanece hipotenso (meta MAP ≥65 mmHg) é hora de iniciar vasopressor. Norepinefrina é o vasopressor de escolha: tem potente efeito vasoconstritor alfa-1 com aumento da resistência vascular sistêmica e efeito beta-1 moderado que preserva a frequência e o débito, com menor risco de arritmias que a dopamina. PVC em torno de 8–12 mmHg costuma ser usada como parâmetro de que o paciente pode estar com volemia aceitável; valores nessa faixa somados à falha hemodinâmica após expansão indicam pró-vassopressor. Dobutamina é inotrópico para disfunção cardíaca predominante ou quando há baixo débito apesar de pressão alvo alcançada; vasopressina é adjuvante em doses baixas para reduzir dose de noradrenalina, não medicamento de primeira linha isolado; e repetir expansão indiscriminada quando já existe PVC adequada só aumenta risco de congestão sem benefício hemodinâmico. O pulo do gato é bater o olho nos números: PVC adequada, lactato elevado e PA persistente baixa = começar norepinefrina por via venosa central para restaurar MAP e perfusão.

Alternativa A: CORRETA. Iniciar norepinefrina por via endovenosa é a conduta indicada. O paciente já recebeu reposição volêmica (2.000 mL), tem PVC de 10 mmHg (na faixa considerada adequada), pressão arterial persistentemente baixa e lactato elevado, sinais de hipoperfusão. Nesses cenários a norepinefrina é o vasopressor de primeira linha para alcançar MAP ≥65 mmHg e melhorar perfusão, preferencialmente por cateter venoso central já instalado.

Alternativa B: INCORRETA. Repetir expansão com mais 2.000 mL de soro fisiológico não é a melhor escolha diante de PVC de 10 mmHg e falha hemodinâmica após reposição inicial. Expandir volume além do necessário pode causar sobrecarga volêmica sem corrigir a vasodilatação e a queda da resistência vascular, além de atrasar o início do vasopressor necessário.

Alternativa C: INCORRETA. Iniciar dopamina não é recomendado como primeira escolha no choque séptico. Dopamina tem maior risco de arritmias e dados mostram piores desfechos em comparação com norepinefrina; hoje é reservada a situações muito específicas (p.ex. bradicardia sintomática em alguns contextos) e não como vasopressor de primeira linha para choque séptico.

Alternativa D: INCORRETA. Dobutamina é um agente inotrópico útil quando há evidência de baixo débito cardíaco ou disfunção miocárdica que comprometa a perfusão, especialmente se persistir hipoperfusão apesar de MAP adequadamente mantido com vasopressor. No caso em questão o problema primário é hipotensão refratária por vasodilatação — a prioridade é norepinefrina, não dobutamina isolada.

Alternativa E: INCORRETA. Vasopressina em baixa dose pode ser usada como aditivo à norepinefrina para reduzir a dose desta última ou em casos refratários, mas não é o vasopressor de primeira linha isolado. Começar diretamente com vasopressina em vez de norepinefrina não segue a sequência terapêutica recomendada.

Resposta: Alternativa A