Dica do autor: Na mulher em torno da perimenopausa (40–50 anos) é muito comum o chamado sangramento uterino disfuncional, geralmente por ciclos anovulatórios. O pulo do gato aqui é entender a fisiopatologia: com a irregularidade da ovulação há exposição prolongada ao estrogênio sem a ação estabilizadora da progesterona, o endométrio prolifera de forma heterogênea e fica instável — daí saídas intensas e irregulares de sangue. No quadro agudo, o principal objetivo é estabilizar hemodinamicamente (hidratação, reposição volêmica, transfusão se necessário) e interromper o sangramento; a terapia medicamentosa mais usada para controle rápido é o estrogênio em altas doses (ou contraceptivo combinado em dose elevada), que promove rápida estabilidade do endométrio. Depois que o sangramento cessa, administra-se progesterona para disciplinar o ciclo ou se discute terapias de manutenção (DIU-LNG, anticoncepcionais, ou procedimentos definitivos em casos refratários). Na avaliação diferencial, observe o exame físico: colo fechado/epitelizado e útero de tamanho normal excluem com boa chance aborto em evolução e adenomioma com aumento uterino discreto; mioma pequeno (1,5 cm) costuma ser achado incidental e raramente explica hemorragia maciça isolada.

Alternativa A: INCORRETA. Adenomiose costuma ocorrer em mulheres multiparas na faixa reprodutiva tardia com dor menstrual progressiva e útero difusamente aumentado e sensível. No exame da questão o útero está de volume e consistência normais, e a paciente relata apenas cólicas moderadas; além disso, uma adenomiose não costuma provocar hemorragia aguda volumosa com instabilidade hemodinâmica como descrito. O DIU de levonorgestrel é excelente para controle crônico do sangramento, mas não é a conduta imediata indicada num quadro de sangramento volumoso e instabilidade — primeiro estabiliza e controla o sangramento agudo.

Alternativa B: INCORRETA. Abortamento (miscarriage) geralmente vem com história sugestiva (gestação confirmada, dor intensa, colo uterino aberto ou produtos visíveis), e na ultrassonografia haveria achados compatíveis (e/ou endométrio com conteúdo sugestivo). Aqui o colo está epitelizado (fechado) e o US mostra apenas um endométrio de 6 mm sem produtos de concepção, o que afasta aborto como causa mais provável. Além disso, a conduta de ocitocina e curetagem é específica para aborto incompleto/hemorragia pós-parto; não é a primeira escolha diante de sangramento disfuncional anovulatório sem evidência de conteúdo intrauterino.

Alternativa C: INCORRETA. Mioma submucoso ou grande pode provocar sangramento intenso, mas o nódulo aqui tem apenas 1,5 cm e é intramural — tamanho e localização que dificilmente explicam um sangramento tão volumoso. A embolização arterial uterina é opção terapêutica para fibromatose sintomática ou sangramento refratário, mas não é a conduta imediata do quadro agudo por ela exigir interconsulta e estabilidade relativa do paciente; antes disso faz-se reposição volêmica e terapia medicamentosa para interromper sangramento.

Alternativa D: CORRETA. Sangramento disfuncional por ciclo anovulatório é a explicação que associa idade (perimenopausa), irregularidade menstrual prévia e ausência de sinais de aborto ou lesão visível no útero. No manejo agudo, após estabilização, o estrogênio em altas doses (ou contraceptivo combinado em dose elevada/estrógeno EV quando disponível) é usado para cessar sangramento e promover reepitelização endometrial; em seguida introduz-se progesterona para estabilizar e provocar sangramento de privação ou se progride para terapia de manutenção. Ou seja: conduta condizente com o quadro.

Resposta: Alternativa D