Dica do autor: Mais uma questão de trauma: Paciente vítima de TCE grave e evolui para midríase paralítica à direita (ou seja, unilateral) e piora do status neurológico. A questão solicita o provável diagnóstico. Primeiramente, vamos relembrar a classificação do TCE:

Os TCE’s são classificados de acordo com a gravidade da lesão. Dessa forma, é adotado como parâmetro a Escala de Coma de Glasgow (GCS). A partir da GCS, o paciente pode ser classificado em 3 categorias de gravidade:

• Leve (13-15);
• Moderado (9-12);
• Grave (3-8).

Para caulcularmos o valor da GCS, analisamos a abertura ocular, Resposta verbal, Resposta motora combinada ainda com a Resposta pupilar. Vejamos:

• Abertura Ocular (E)
• 4 pontos: Espontânea
• 3 pontos: À voz
• 2 pontos: À dor
• 1 ponto: Nenhuma
• Resposta Verbal (V)
• 5 pontos: Orientada
• 4 pontos: Confusa
• 3 pontos: Palavras inapropriadas
• 2 pontos: Sons incompreensíveis
• 1 ponto: Nenhuma
• Resposta Motora (M)
• 6 pontos: Obedece a comandos
• 5 pontos: Localiza a dor
• 4 pontos: Retirada à dor
• 3 pontos: Flexão anormal (decorticação)
• 2 pontos: Extensão anormal (decerebração)
• 1 ponto: Nenhuma
• Resposta pupilar:
• 2 pontos: nenhuma
• 1 ponto: Apeas uma reage a esímulo luminoso.
• 0 pontos: Reação bilateral ao estímulo.

Após avaliação e pontuação de todos os critérios, a fórmula aplicada é: 

Pontuação final = Abertura ocular [1 a 4] + Resposta verbal [1 a 5] + Resposta motora [1 a 6] – Reatividade Pupilar [0 a 2]

Midríase paralítica à direita e piora do status neurológico sugerem uma lesão que está causando aumento da pressão intracraniana, levando a uma herniação cerebral. O diagnóstico diferencial neste contexto inclui várias condições, mas a presença de midríase unilateral aponta para uma condição que afeta especificamente um lado do cérebro ou do tronco cerebral.

Vamos analisar as alternativas: 

Alternativa A: INCORRETA. O hematoma, para gerar a clínica apresentada, seria UNILATERAL, gerando midríase ipsilateral.

Alternativa B: CORRETA. O aumento de PIC (pressão intra-craniana) pode acarretar a herniação de uncus, que gera midríase IPSILATERAL.

Alternativa C: INCORRETA. Uso de colinérgicos pode gerar Síndrome Colinérgica, que apresenta sintomas como incotinência urinária, salivação, miose, bradicardica. Portanto, não ocorre midríase

Alternativa D: INCORRETA.  Ocorreria clínica como sinais de fratura de base de crânio (sinal do guaxinim e de Battle, otorreia, hemotímpano) 

Alternativa E: INCORRETA.  Se o paciente fosse diagnosticado com morte encefálica, apresentaria midriase bilateral e ECG 3

Resposta: Alternativa B.