Dica do autor: Quando há suspeita de obstrução do trato urinário como causa de lesão renal aguda, o objetivo do exame de imagem é responder a duas perguntas: existe obstrução e qual a sua causa/nível. Na prática clínica o pulo do gato é escolher um método que seja sensível para detectar cálculos e dilatação de vias excretoras, e que ao mesmo tempo não agrave uma função renal já comprometida. A tomografia computadorizada sem contraste (helical/spiral CT sem contraste) tornou‑se o padrão-ouro para o diagnóstico de urolitíase porque identifica cálculos radiolucentes e radiopacos, mostra localização, tamanho, grau de obstrução e alternativas diagnósticas (p.ex. massas, linfadenopatia retroperitoneal). Além disso, por ser sem contraste iodado, é a opção mais segura em pacientes com insuficiência renal avançada. Exames como urografia excretora dependem da excreção de meio de contraste e podem ser falsamente negativos ou perigosos em insuficiência renal; cintilografia e exames funcionais perdem sensibilidade quando a filtração está severamente reduzida; técnicas invasivas (pielografia anterógrada) são úteis quando há necessidade terapêutica imediata ou acesso para drenagem, mas não como primeira escolha diagnóstica. Em resumo: bater o olho e saber — se suspeita de cálculo/obstrução e a creatinina está alta, CT sem contraste é a melhor pedida para complementar o diagnóstico.

Alternativa A: INCORRETA. Radiograma simples de abdome tem baixa sensibilidade para litíase ureteral — só detecta cálculos radiopacos (parte dos cálculos de oxalato e sais de cálcio), perde cálculos de urato e cistina e não avalia com segurança o grau de hidronefrose nem causas extrínsecas de compressão. Pode ser usado como exame inicial rápido em algumas situações, mas não é suficiente para esclarecer obstrução em paciente com insuficiência renal grave.

Alternativa B: INCORRETA. Pielografia anterógrada percutânea é um procedimento invasivo reservado para casos específicos: quando é necessária drenagem urgente (ex.: nefrostomia) ou quando a via retrógrada não é possível/fracassa. Tem riscos (hemorragia, infecção, lesão visceral) e não é indicado como primeiro exame complementar diagnóstico em rotina — só quando há necessidade terapêutica ou falha de métodos menos invasivos.

Alternativa C: INCORRETA. Cintilografia renal com DTPA e renograma diurético avaliam função renal e grau de obstrução funcional, sendo úteis para estudos de função diferencial e obstrução crônica. Porém, sua acurácia depende de captação e excreção renal do radiofármaco — em insuficiência renal severa a imagem fica comprometida e o exame perde utilidade. Além disso, não é a melhor técnica para localizar e caracterizar cálculos ureterais agudos.

Alternativa D: INCORRETA. Urografia excretora com contraste iodado não é segura em pacientes com função renal gravemente reduzida, porque depende da excreção do contraste para opacificar as vias e ainda pode agravar a lesão renal (risco de nefropatia induzida por contraste). Com creatinina muito elevada, o exame tende a ser pouco informativo e potencialmente prejudicial.

Alternativa E: CORRETA. A tomografia computadorizada abdominal helicoidal sem contraste é a melhor escolha para complementar o diagnóstico na suspeita de obstrução por cálculo em paciente com insuficiência renal, porque identifica a maioria dos cálculos (radiolúcidos e radiopacos), mostra topografia e sinais de obstrução sem expor o rim a contrastes iodados. É rápida, sensível e específica, servindo tanto para diagnóstico quanto para orientar conduta (ex.: necessidade de drenagem, litotripsia, cirurgia).

Resposta: Alternativa E