Nível de dificuldade: difícil.
Dica do professor: Neste caso, o diagnóstico é dado pela CPRE intraoperatória, que mostra um cálculo grande obstruindo o ducto hepático comum por uma compressão extrínseca. Essa doença recebe o nome de Síndrome de Mirizzi, que tem uma ocorrência rara e apresenta-se como colecistite crônica, exatamente como traz o enunciado da questão, podendo haver icterícia e elevação de fosfatase alcalina.
Alternativa A: INCORRETA. Colangiocarcinomas são neoplasias malignas das vias biliares, que podem ser intra-hepáticas, peri-hilares (a maioria) ou distais. Manifesta-se com icterícia, perda ponderal, astenia, dor abdominal e prurido. Apesar da paciente em questão apresentar cólica biliar recorrente, ela não apresenta nenhum outro desses sintomas, tornando esse diagnóstico pouco provável.
Alternativa B: INCORRETA. A colangite esclerosante primária é uma doença autoimune das vias biliares. Clinicamente, pode ser desde assintomática até apresentar prurido, fadiga, febre, dor em quadrante superior direito, icterícia, colúria e acolia fecal. Esses sintomas podem ser intermitentes e deixam sequelas nas vias biliares na forma de estenose e dilatações. Por isso, o diagnóstico é feito pela colangioressonância (ou CPRE), que revela um padrão de “contas de rosário”.
Alternativa C: INCORRETA. A Síndrome de Mirizzi é classificada atualmente em 5 tipos: I) compressão extrínseca do ducto hepático comum/ colédoco por cálculo no colo vesicular ou ducto cístico; II) presença de fístula colecistobiliar com erosão de diâmetro inferior a 1/3 da circunferência do ducto hepático comum/ colédoco; III) presença de fístula colecistobiliar com diâmetro superior a 2/3 da circunferência do ducto hepático comum/ colédoco; IV) presença de fístula colecistobiliar que envolve toda a circunferência do ducto hepático comum/colédoco; V) qualquer tipo, mais fístula colecistoentérica (Va: sem íleo biliar e Vb: com íleo biliar). Podemos observar pela figura que o envolvimento ducto hepático é superior a 2/3 do diâmetro, sendo, portanto, classificada como tipo III.
Alternativa D: CORRETA. Assim, como explicado na alternativa C, trata-se de Síndrome de Mirizzi tipo III. O tratamento deve ser feito com a retirada do cálculo e parte da vesícula, além da correção da fístula colecistobiliar, por coledocoplastia ou anastomose biliodigestiva se a erosão do ducto biliar for significativa.
Alternativa E: INCORRETA. A tipo V envolve uma fístula colecistoentérica, e no exame de imagem não encontramos comprometimento entérico.
Resposta correta, letra D.