Dica do autor: O quadro descrito — ganho de peso central, pletora facial, hipertensão, estrias violáceas largas, fragilidade cutânea com equimoses fáceis e fratura por baixa energia — bate com síndrome de Cushing (hipercortisolismo). O pulo do gato no rastreio é entender que primeiro a gente confirma bioquimicamente o excesso de cortisol e só depois parte para imagem para localizar a fonte. Os testes de triagem mais usados são: supressão com 1 mg de dexametasona (teste noturno), cortisol salivar de madrugada e cortisol livre urinário de 24 horas. O teste de 1 mg é simples, barato e amplamente adotado: administra-se 1 mg de dexametasona à noite e mede-se o cortisol plasmático na manhã seguinte; valores acima do ponto de corte sugerem perda da supressão e indicam investigação complementar. Importante: várias condições (uso de certos medicamentos, pílula anticoncepcional, obesidade, depressão, alcoolismo, doença aguda) podem interferir, então interpretar no contexto clínico. Só após confirmação bioquímica faz sentido imagens: tomografia/ressonância de adrenal ou ressonância de sela túrcica para investigar adenoma adrenal ou adenoma/corticotrofoma hipofisário.

Alternativa A: INCORRETA. Ressonância magnética de crânio genérica não é o exame inicial. No contexto de suspeita de Cushing, imagem da hipófise (ressonância de sela túrcica) ou das adrenais só é indicada após confirmação laboratorial do hipercortisolismo. Fazer imagem de crânio como primeiro passo é desperdício: pode gerar achados incidentais e atrasar o diagnóstico real.

Alternativa B: INCORRETA. Dosagem de cálcio e 25‑OH vitamina D não investigam hipercortisolismo. Embora cortisol elevado favoreça perda óssea e risco de fratura, os níveis de cálcio e de 25‑OH vitamina D podem estar normais e não esclarecem a causa das lesões osteoporóticas. Esses exames podem ser úteis numa avaliação orientada do metabolismo ósseo, mas não são triagem para Cushing.

Alternativa C: INCORRETA. Tomografia computadorizada de abdome pode detectar adenomas adrenais produtores de cortisol, mas também não é o passo inicial. Sem confirmação bioquímica, a imagem pode mostrar nódulos incidentais que não explicam o quadro clínico. A sequência correta é: confirmar hipercortisolismo por testes hormonais e, se positivo, diferenciar origem (ACTH dependente ou independente) e então solicitar imagem dirigida (adrenais ou hipófise).

Alternativa D: CORRETA. O cortisol plasmático após 1 mg de dexametasona (teste noturno de supressão) é o exame de triagem mais apropriado para esse caso. Procedimento típico: 1 mg de dexametasona às 23h e dosagem de cortisol sérico às 08h do dia seguinte; valores acima do ponto de corte (dependendo do método, comumente >1,8 µg/dL ou outro limiar do laboratório) sugerem falha de supressão e indicam hipercortisolismo. É simples, sensível, barato e é o exame que você quer bater o olho primeiro quando suspeitar de Cushing clínico como no caso apresentado.

Alternativa E: INCORRETA. Ressonância magnética de sela túrcica é o exame de imagem adequado quando há diagnóstico bioquímico de hipercortisolismo ACTH‑dependente e suspeita de adenoma hipofisário (doença de Cushing). Porém, ela não é exame triagem inicial — fazer ressonância da sela antes de confirmar o excesso de cortisol pode levar a interpretações equivocadas e exames desnecessários.

Resposta: Alternativa D