Dica do autor: A infertilidade conjugal é definida pela ausência de gravidez após 12 meses de relações sexuais regulares sem uso de contraceptivos. Em mulheres acima de 35 anos, esse tempo pode ser reduzido para 6 meses antes de iniciar a investigação. Neste caso, temos uma paciente de 35 anos, nuligesta, com 2 anos de infertilidade, exames hormonais normais, parceiro com espermograma dentro da normalidade e ultrassonografia transvaginal com achados compatíveis com endometriose profunda:

• Endometrioma ovariano (cisto com ecos internos difusos e hipoecogenicidade homogênea);

• Espessamento de ligamentos útero-sacros e

• Lesão hipoecoica em sigmoide.

A endometriose, especialmente em seus estágios moderados a avançados (III/IV), está relacionada à infertilidade por distorsão da anatomia pélvica, aderências, inflamação peritoneal e alterações na qualidade oocitária e endometrial. Nesse cenário, a conduta mais apropriada é a realização de videolaparoscopia com ooforoplastia e tratamento dos focos de endometriose, abordagem que pode melhorar as chances de gravidez natural ou preparar para técnicas de reprodução assistida. A cirurgia também tem papel diagnóstico e terapêutico.

Alternativa A: INCORRETA. Inseminação intrauterina não está indicada neste caso, pois apresenta baixa taxa de sucesso em pacientes com endometriose moderada a grave. A presença de endometrioma e possíveis alterações peritoneais indicam que há comprometimento da anatomia, o que reduz a efetividade da inseminação. Essa técnica é reservada para casos com trompas pérvias e doença mínima ou leve (estágio I/II).

Alternativa B: INCORRETA. O uso de análogos de GnRH por 6 meses pode ajudar a reduzir a sintomatologia da endometriose, mas não é indicado para pacientes com desejo reprodutivo imediato, já que inibe o eixo hipotálamo-hipófise-ovariano e bloqueia a ovulação. Além disso, não melhora significativamente as taxas de gravidez após suspensão do tratamento em pacientes com infertilidade associada à endometriose.

Alternativa C: CORRETA. A videolaparoscopia com ooforoplastia e remoção de focos de endometriose profunda é a conduta mais indicada neste caso. Permite confirmar o diagnóstico, avaliar a extensão da doença e tratar as lesões, promovendo restauração da anatomia pélvica e potencial melhora das chances de gestação espontânea ou por FIV. Essa é a estratégia recomendada pelas diretrizes da FEBRASGO e ESHRE para pacientes com infertilidade e endometriose profunda com desejo de engravidar.

Alternativa D: INCORRETA. Embora haja uma lesão hipoecoica em sigmoide, a endometriose intestinal geralmente compromete a camada serosa, não sendo visualizada pela colonoscopia, que avalia apenas a mucosa. A realização de colonoscopia só é indicada quando há sintomas gastrointestinais importantes, como sangramento intestinal cíclico, constipação intensa ou obstrução. Não é o caso aqui.

Alternativa E: INCORRETA. A fertilização in vitro com ovodoação é indicada em casos de falência ovariana, reserva ovariana muito baixa ou idade materna mais avançada (>40 anos). Como essa paciente tem idade reprodutiva limítrofe, FSH normal e endometriose tratável cirurgicamente, a FIV com óvulos próprios ainda é uma possibilidade viável. Ovodoação é precoce e desnecessária neste momento.

Resposta: Alternativa C