Dica do autor: O quadro é clássico de estenose mitral crônica de origem reumática: dispneia progressiva, ortopneia e paroxismos de dispneia noturna por congestão venosa pulmonar. No exame, o coração com ictus em posição normal, B1 hiperfonético em foco mitral e B2 pulmonar acentuado com desdobramento apontam para lesão mitral com repercussão pulmonar (hipertensão pulmonar). Na radiografia, sinais de aumento atrial esquerdo (saliência do arco esquerdo, alargamento da carina, duplo contorno) e sinais de congestão venosa (cefalização dos vasos, linhas B de Kerley) reforçam estenose mitral com congestão retrógrada. No eletrocardiograma típico da estenose mitral encontramos sinal de sobrecarga atrial esquerda (P mitrale) e, se houver evolução, fibrilação atrial; a presença de onda “a” venosa preservada indica atividade atrial e favorece ritmo sinusal com onda “a” proeminente. O pulo do gato para bater o olho: paciente jovem com sinais de congestão pulmonar, B1 forte e pulmão com estertores, raio-X com alteração do contorno cardíaco à esquerda = pensar em estenose mitral reumática. No ecocardiograma esperam-se dilatação atrial esquerda (frequentemente biventricular até certo ponto), fusão de comissuras e espessamento/calcificação dos folhetos mitrais com redução da área valvar; o ventrículo esquerdo costuma manter-se com dimensões e função preservadas até estágios avançados, enquanto a pressão pulmonar pode estar elevada.

Alternativa A: CORRETA. Descreve exatamente o achado esperado na estenose mitral reumática: dilatação atrial (mais proeminente no átrio esquerdo), sinais ecocardiográficos de hipertensão pulmonar secundária, fusão de comissuras mitrais com espessamento/calcificação dos folhetos e redução da área valvar. O ventrículo esquerdo geralmente está preservado em tamanho e função nas fases iniciais e médias da doença porque o problema é valvar e retrogrado (obstrução ao enchimento do VE), não de sobrecarga de pressão sistólica do VE. Coerente com o quadro clínico, eletrocardiograma e radiografia descritos.

Alternativa B: INCORRETA. Hipertrofia excêntrica do ventrículo esquerdo com hipocinesia difusa e regurgitação mitral importante descreve um quadro de cardiomiopatia dilatada ou insuficiência mitral orgânica volumétrica. Nessa situação o paciente tende a apresentar sopro holossistólico irradiando para axila, cardiomegalia franca no raio‑X (índice cardiotorácico aumentado) e alteração global do VE na ecocardiografia. Aqui o quadro é mais compatível com obstrução mitral (sintomas diastólicos, B1 marcado, sinais radiológicos de LA aumentada), não com regurgitação mitral volumétrica predominantemente.

Alternativa C: INCORRETA. Hipertrofia concêntrica do ventrículo esquerdo com estenose aórtica grave refere‑se à doença valvar aórtica crônica. Clinicamente haveria sopro sistólico e sinais de sobrecarga de pressão do VE (hipertrofia ventricular esquerda no ECG, sintomas mais de síncope/angina/dispneia de esforço), além de alterações radiográficas típicas da aorta ascendente; não se espera o padrão de aumento predominante do átrio esquerdo, nem as linhas B e cefalização isoladas como manifestações principais. Portanto não bate com a história e achados do enunciado.

Alternativa D: INCORRETA. Hipertrofia assimétrica do septo com obstrução dinâmica da via de saída (miocardiopatia hipertrófica obstrutiva) produz síndrome de esforço, síncope e sopro sistólico que aumenta com manobra de Valsalva. Não costuma causar congestão pulmonar significativa nem as imagens radiográficas de aumento do contorno atrial esquerdo e linhas de Kerley. O padrão descrito no enunciado é valvar e retrógrado, não uma cardiomiopatia obstrutiva septal.

Alternativa E: INCORRETA. Derrame pericárdico com tamponamento causa sinais de congestão venosa sistêmica (ingurgitamento jugular, hipotensão, choque) e radiograficamente costuma mostrar cardiomegalia global em “balão” (índice cardiotorácico aumentado). Além disso, ausculta tende a apresentar bulhas hipofonéticas e não estertores pulmonares proeminentes; a presença de sinais radiológicos de aumento atrial focal e linhas B de Kerley aponta para congestão pulmonar de origem cardíaca esquerda, não para derrame pericárdico com tamponamento.

Resposta: Alternativa A