Dica do autor: A amenorreia secundária refere-se à ausência de menstruação por seis meses ou mais em uma mulher que anteriormente menstruava. Essa condição é o sintoma clínico de muitas doenças potenciais e, portanto, o diagnóstico diferencial é amplo. É importante para o médico identificar corretamente a causa para fornecer tratamento adequado. A síndrome dos ovários policísticos (SOP) é uma das causas mais comuns de amenorreia secundária e se apresenta frequentemente com características como irregularidade menstrual, sinais de hiperandrogenismo (como hirsutismo e acne) e ganho de peso. A avaliação inicial geralmente começa com a exclusão de gravidez e, em seguida, determinar a causa subjacente, muitas vezes por meio de testes hormonais e, às vezes, testes de provocação, como o teste do progestogênio oral.
Teste da progesterona: nesse teste, a progesterona é administrada à
paciente por 7 a 10 dias, simulando a segunda fase do ciclo menstrual, aguardando um possível sangramento endometrial. Caso a paciente relate fluxo menstrual, concluímos que: há estrogênio circulante, a paciente não estava ovulando e o seu trato genital é pérvio. Nesse cenário, uma das hipóteses diagnósticas é um quadro de anovulação crônica. No caso de a paciente não menstruar, levantamos hipóteses relacionadas à ausência dos caracteres mencionados anteriormente, como ausência de estrogênio circulante (nesse caso, o endométrio não é estimulado previamente) ou por um trato genital impérvio. Porém, para termos certeza quanto ao mecanismo, deve ser realizado um segundo teste, que comprovará a teoria da ausência do estrogênio. Sendo assim, realiza-se o teste do estrogênio + progesterona.
Teste do estrogênio + progesterona: nesse teste, o estrogênio é administrado, simulando a primeira fase do ciclo e, então, é administrada a progesterona, de
modo a simular a segunda fase, assim como no teste anterior. Diante disso, se a paciente apresentar sangramento menstrual, constata-se que havia pouco estrogênio circulante, bem como, a sua cavidade endometrial é normal. Logo, suspeita-se de acometimentos no compartimento III ou IV (ovário ou útero/vagina), os quais não estão sendo capazes de estimular o ovário de forma adequada, ou ainda no próprio compartimento II (hipófise), que não está sendo capaz de produzir os seus hormônios corretamente. No caso de haver a ausência de menstruação após o teste, pode-se inferir uma cavidade endometrial comprometida, como nos casos de sinéquia intrauterina, correspondente à Síndrome de Asherman.

Alternativa A: INCORRETA. Encaminhar para o serviço de infertilidade deve ser considerado em mulheres que não concebem após 12 meses de tentativas sem métodos contraceptivos, e não é a primeira linha de ação neste cenário.

Alternativa B: INCORRETA. O citrato de clomifeno é um agente indutor da ovulação usado em mulheres com infertilidade devido à anovulação, como na SOP. No entanto, não é a conduta inicial para amenorreia. Primeiro, deve-se estabelecer o diagnóstico e, em seguida, considerar as opções de tratamento.

Alternativa C: CORRETA. O teste do progestogênio oral é uma ferramenta útil no diagnóstico diferencial da amenorreia. Se uma mulher tem sangramento após uma dose de progestogênio, isso indica que ela tem estrogênio suficiente para promover o crescimento endometrial, mas não está ovulando ou progredindo através do ciclo menstrual normalmente. O resultado sugere anovulação crônica, como visto na SOP.

Alternativa D: INCORRETA. O coito programado é um método utilizado em tratamentos de infertilidade, no qual o casal é aconselhado a ter relações sexuais em um período específico para maximizar a probabilidade de concepção. Neste cenário, a paciente ainda não foi avaliada e tratada adequadamente para sua condição subjacente.

Resposta Alternativa C