Dica do autor: ESBL significa beta-lactamase de espectro estendido — enzimas produzidas por Enterobacterales (mais frequentemente E. coli e Klebsiella) que inativam penicilinas e cefalosporinas de 3ª geração (como a ceftriaxona) e o aztreonam. Na prática clínica, um resultado “ESBL positivo” muda o jogo: medicamentos que antes cobriam a infecção urinária podem não funcionar, especialmente em paciente idoso com alteração do estado mental, hipotensão e febre — quadro sugestivo de sepse/sepse grave por foco urinário. O pulo do gato aqui é escolher, de entrada, um antimicrobiano com atividade confiável contra bacilos Gram-negativos produtores de ESBL: os carbapenêmicos (p. ex. meropenem) mantêm atividade consistente. Em situações de gravidade hemodinâmica, a terapia empírica deve ser eficaz desde o primeiro momento; depois, quando tivermos antibiograma definitivo e quadro clínico controlado, fazemos descalonamento para agente mais estreito e otimizamos tempo de tratamento e dose conforme função renal.

Alternativa A: INCORRETA. Manter apenas ceftriaxona é inadequado diante da informação laboratorial de ESBL positivo. ESBL hidrolisa cefalosporinas de 3ª geração, portanto a ceftriaxona provavelmente será ineficaz, com alto risco de falha terapêutica e pior desfecho, sobretudo em paciente com sinais de sepse. Não é opção aceitável quando o resultado aponta resistência desse tipo.

Alternativa B: INCORRETA. Associar vancomicina à ceftriaxona não resolve o problema: vancomicina tem atividade contra cocos Gram-positivos (incluindo MRSA), mas não tem efeito contra bacilos Gram-negativos produtores de ESBL. Somar vancomicina acrescenta toxicidade sem corrigir a falha da ceftriaxona contra o agente causal provável.

Alternativa C: INCORRETA. Escalonar para piperacilina-tazobactam pode parecer uma opção em algumas situações, pois há cepas sensíveis; porém, com ESBL positivo e quadro de gravidade (hipotensão, delirium), piperacilina-tazobactam não é a escolha de primeira linha. Há efeito inoculum e variabilidade de eficácia clínica frente a produtores de ESBL, e estudos mostram risco aumentado de falha em infecções invasivas comparado aos carbapenêmicos. Em paciente hemodinamicamente instável, devemos preferir agente com eficácia comprovada — ou seja, carbapenem.

Alternativa D: CORRETA. Escalonar para meropenem é a conduta mais adequada neste momento. Meropenem é um carbapenêmico estável frente às ESBL, tem amplo espectro para bacilos Gram-negativos e é a opção de escolha em infecções graves por produtores de ESBL. Iniciar meropenem empiricamente em paciente idoso com urosepse e cultura com ESBL reduz risco de falha. Após receber o antibiograma completo e estabilização clínica, avalie possibilidade de desescalonamento e ajuste de dose conforme função renal; não esqueça medidas de suporte, controle de foco e, se preciso, solicitar avaliação por infectologia.

Resposta: Alternativa D