Dica do autor: Insuficiência hepática aguda é uma emergência: caracteriza‑se por lesão hepática recente associada a coagulopatia significativa (por exemplo INR elevado) e qualquer grau de encefalopatia em paciente sem doença hepática crônica prévia. O quadro clínico costuma evoluir rápido — icterícia, náuseas, náuseas, alteração do nível de consciência e sinais neurológicos como asterix (flapping) são pistas de encefalopatia hepática. O pulo do gato no manejo inicial é estabilizar o paciente e reconhecer que estamos diante de uma falência metabólica e de síntese (não é só pedir imagem). A conduta imediata inclui: internação em unidade de terapia intensiva, monitorização neurológica e hemodinâmica, avaliação e correção da coagulopatia (INR, TTPa, plaquetas), investigação etiológica rápida (acetaminofeno, hepatites virais, drogas, autoi­mune, isquemia, causas metabólicas e toxinas), medidas de suporte (proteção de via aérea, reposição volêmica, controle glicêmico, profilaxia de hipoglicemia), uso precoce de N‑acetilcisteína quando indicado e aviso precoce ao centro de transplante hepático para possível indicação de urgência. Exames laboratoriais prioritários: coagulograma/INR, bilirrubinas totais e frações, transaminases, fosfatase alcalina/GGT, eletrólitos, função renal, gasometria, hemograma, dosagem de paracetamol e sorologias; a imagem tem papel complementar para excluir obstrução biliar ou lesão focal, mas não substitui a avaliação da gravidade e a internação em UTI.

Alternativa A: INCORRETA. Pedir somente enzimas hepáticas e uma tomografia abdominal é insuficiente. A presença de encefalopatia (desorientação, letargia, flapping) já caracteriza falência hepática aguda quando associada à coagulopatia, e o foco inicial é avaliar a função de síntese (INR/coagulograma), investigar rapidamente a etiologia e estabilizar em UTI. A tomografia pode ajudar em achados estruturais, mas não é a prioridade imediata.

Alternativa B: INCORRETA. Repetição da alternativa A — continua sendo falha por não priorizar avaliação da coagulopatia, monitorização em UTI e medidas de suporte/triagem para transplante. Não dá conta da gravidade imediata do caso.

Alternativa C: INCORRETA. Incluir coagulograma e bilirrubinas é correto, mas acrescentar colangiorressonância (CPRM/MRCP) como conduta inicial não costuma ser o passo imediato em insuficiência hepática aguda com encefalopatia. A colangiorressonância é útil quando se suspeita de obstrução biliar extra‑hepática; entretanto, o mais urgente é estabilizar o doente, investigar causas potencialmente tratáveis (ex.: paracetamol, hepatite viral, causas autoimunes), corrigir coagulopatia e internar em UTI. Exames imagem são complementares e devem ser orientados pelo contexto clínico.

Alternativa D: INCORRETA. Mesma justificativa da alternativa C — boa parte dos exames citados faz sentido, mas a ênfase inicial precisa ser na coagulopatia, suporte intensivo e investigação etiológica rápida; a colangiorressonância não é prioritária diante de encefalopatia hepática aguda.

Alternativa E: CORRETA. Investigar coagulopatia e a etiologia da disfunção hepática e internar em UTI é exatamente o passo inicial correto. Isso implica medir INR/coagulograma, avaliar bilirrubinas e transaminases, dosar paracetamol/sorologias, monitorizar e corrigir disfunções orgânicas, proteger via aérea se necessário e comunicar centro de transplante. Em resumo: estabiliza, investiga e prepara para possível transplante — não fique preso só aos exames de imagem.

Resposta: Alternativa E