Dica do autor: Quando você tem um quadro de síndrome nefrítica aguda (hematúria glomerular com hemácias dismórficas, variação na função renal e proteinúria) acompanhado de hipocomplementenemia pela via clássica (queda simultânea de C3 e C4), o pulo do gato é pensar em doenças mediadas por imunocomplexos circulantes. Nesses casos, complexos antígeno-anticorpo depositam-se na membrana basal ou no mesângio, ativam o complemento via clássico, geram inflamação glomerular e levam a lesão endotelial e epitelial com sinais de glomerulonefrite. Doenças típicas desse mecanismo incluem nefrites lúpicas, algumas glomerulonefrites membranoproliferativas/por crioglobulinas e outras etiologias que cursam com consumo simultâneo de C3 e C4. Em contraste, glomerulonefrites por ANCA ou anti-GBM geralmente não cursam com redução de C4 (o padrão é complemento normal ou consumo predominantemente de C3 em glomerulonefrite pós-infecciosa). Ou seja: olho vivo no perfil do complemento para direcionar a hipótese diagnóstica.

Alternativa A: INCORRETA. Glomerulonefrite crescêntica por anticorpo antimembrana basal glomerular (síndrome anti-GBM) costuma apresentar quadro renal rapidamente progressivo com hematúria e proteinúria, mas tipicamente o complemento não está reduzido, pois a lesão é mediada por autoanticorpos dirigidos à membrana basal e não por deposição maciça de imunocomplexos que ativem a via clássica. Além disso, a presença de anti-GBM sérico ou imunofluorescência linear no rim é característica, o que não foi relatado. Logo, a hipocomplementenemia por C3 e C4 torna essa hipótese menos provável.

Alternativa B: INCORRETA. Glomerulonefrite proliferativa difusa aguda pós-infecciosa (GNPI) frequentemente causa hematúria, edema e insuficiência renal aguda, e costuma levar a redução do C3; porém, o padrão clássico é redução isolada de C3 com C4 normal, porque a ativação do complemento é predominantemente pela via alternativa. Além disso, GNPI é mais comum em crianças e o contexto clínico típico inclui infecção prévia recente (ex.: faringite, impetigo). A queda concomitante de C3 e C4 descrita no enunciado afasta a GNPI clássica.

Alternativa C: CORRETA. A presença de hematúria glomerular franca, proteinúria significativa e hipocomplementenemia por via clássica (C3 e C4 baixos) aponta para uma glomerulonefrite mediada por imunocomplexos circulantes. Nesses casos os complexos ativam a via clássica do complemento, consumindo C4 e C3. Exemplos clínicos incluem nefropatia lúpica (que costuma reduzir C3 e C4), glomerulonefrite membranoproliferativa associada a imunocomplexos/crioglobulinemia, e outras situações autoimunes/infecciosas com depósito de complexos. Portanto, essa alternativa casa melhor com o perfil laboratorial apresentado.

Alternativa D: INCORRETA. Glomerulonefrite crescêntica associada a vasculites idiopáticas (p.ex. ANCA-associadas) também pode cursar com insuficiência renal aguda e sedimento ativo, mas, via de regra, não apresenta hipocomplementenemia por via clássica — o complemento geralmente está preservado. Além disso, o perfil sorológico e achados de ANCA ajudariam a confirmar essa hipótese. Assim, a redução de C3 e C4 torna essa opção menos compatível com os achados.

Resposta: Alternativa C