Dica do autor: Galactorreia com amenorreia/oligomenorreia e prolactina elevada praticamente grita prolactinoma, especialmente quando a imagem mostra nódulo hipofisário menor que 10 mm (microadenoma). O pulo do gato é lembrar que o tratamento de primeira linha é clínico: agonistas dopaminérgicos (cabergolina é o preferido pela eficácia e tolerabilidade). Esses fármacos normalizam a prolactina, restauram a função gonadal e reduzem de forma consistente o volume tumoral em microadenomas — ou seja, tratam sintomas, hormônio e a lesão estrutural. Indicação cirúrgica fica reservada para casos com compressão neural (déficit visual, invasão cavernosa), apoplexia tumoral, resistência ou intolerância aos agonistas ou quando a paciente deseja gravidez e há particularidades que justifiquem cirurgia. Importante excluir causas secundárias de hiperprolactinemia (uso de drogas que elevam prolactina, hipotireoidismo) — no caso, TSH normal e história compatível, reforçando o diagnóstico. Por fim, observar sem tratar pode ser aceitável em microadenomas assintomáticos com prolactina levemente elevada, mas não é a estratégia here, pois há sintomatologia (secreção e ciclos longos) e níveis de prolactina que justificam terapêutica.

Alternativa A: INCORRETA. Tratar com cirurgia de início não é a abordagem padrão para microprolactinomas. A cirurgia pode ser indicada em situações específicas (compressão visual, apoplexia, resistência/intolerância a agonistas dopaminérgicos), mas colocar paciente jovem e sintomática com um nódulo de 6 mm direto na sala de cirurgia é exagero. Além disso, ao contrário do que afirma a alternativa, agonistas dopaminérgicos reduzem sim o volume tumoral na maioria dos casos.

Alternativa B: INCORRETA. A afirmação de que não se deve usar contraceptivos combinados porque o estrogênio vai aumentar a prolactina e o tumor é simplista e equivocada. Estrogênio pode modular prolactina, mas os contraceptivos combinados não são contraindicados de forma absoluta em prolactinomas e não são a terapia de escolha para controlar hiperprolactinemia. Se o objetivo é normalizar prolactina e tratar galactorreia/irregularidade menstrual, os agonistas dopaminérgicos são superiores. Ou seja, proibir COCPs por essa razão não procede como conduta principal.

Alternativa C: INCORRETA. Manter apenas estadiamento de imagem anual pode ser aceitável em microadenomas estritamente assintomáticos com níveis discretamente aumentados, mas não é o caso aqui: a paciente tem galactorreia há 18 meses, alterações do ciclo e prolactina de 91 ng/mL. Há indicativo claro de terapia para controle dos sintomas e preservação da função reprodutiva. Logo, a conduta expectante exclusiva falha em tratar o problema clínico.

Alternativa D: CORRETA. Indicar tratamento com agonistas dopaminérgicos é a conduta adequada. Cabergolina (preferida pela melhor tolerabilidade e esquema) ou bromocriptina vão reduzir a prolactina, melhorar a galactorreia e os ciclos menstruais e frequentemente promovem redução do microadenoma. Essa abordagem é a primeira linha, guiada pela resposta clínica e bioquímica; cirurgia fica para falha ou complicaçõess específicas.

Resposta: Alternativa D