Dica do autor: Em lactentes pequenos, febre associada a alteração do comportamento (choros paroxísticos, apatia, irritabilidade ao manuseio) sempre acende dois sinais de alerta: infecção do sistema nervoso central e distúrbio hidreletrolítico grave. O pulo do gato aqui é avaliar os achados neurológicos juntamente com sinais de desidratação. A desidratação hipertônica (hipernatremia) costuma ocorrer por perda de água maior que perda de sal ou por administração de solução muito concentrada (fórmulas preparadas incorretamente), e se manifesta por sede intensa, ausência de lágrimas, turgor reduzido, fontanela deprimida, taquicardia e alterações do nível de consciência; neurologicamente, as células cerebrais encolhem, o que pode provocar irritabilidade, hiperexcitabilidade, hipertonia, crises convulsivas e movimentos anormais. Já a meningite em lactentes pode cursar com febre alta, choro inconsolável, alteração do contato visual e irritabilidade; a fontanela pode estar abaulada, mas nem sempre — e a apresentação pode ser atípica nessa faixa etária. Na prática, quando há suspeita de ambas, o manejo imediato é estabilizar volemia, medir eletrólitos séricos e iniciar antibioticoterapia empírica após punção lombar quando indicada e segura. Fique ligado: desidratação hipertônica é uma emergência porque a correção rápida do sódio pode causar edema cerebral; a ordem é corrigir devagar, enquanto a suspeita de meningite exige antibiótico empírico precoce e investigação com LCR após estabilização hemodinâmica.

Alternativa A: INCORRETA. Invaginação intestinal costuma causar dor abdominal intermitente com crises de choro/agitação (pode lembrar aqui), vômitos progressivos (freqüentemente biliosos), fezes com sangue em geleia (currant jelly) e massa palpável em sétima direita do abdome; o abdome normalmente apresenta ruídos aumentados e sinais de irritação local. No caso, não há história de vômito em jato, nem sangue nas fezes, o abdome está sem alterações ao exame e o quadro geral mostra sinais claros de desidratação e acometimento neurológico difuso, não focal — por isso invaginação não é a principal hipótese.

Alternativa B: CORRETA. Meningite e desidratação hipertônica são as duas hipóteses que melhor explicam os achados combinados. A febre alta com retorno ao padrão febril após antitérmico, choro inconsolável, alteração do comportamento, irritabilidade ao manuseio e hipertonia levantam suspeita de meningite. Ao mesmo tempo, sinais clássicos de desidratação (fontanela levemente deprimida, turgor e elasticidade cutânea reduzidos, ausência de lágrimas, sede intensa, taquicardia e pulsos amplos) apontam para desidratação volumétrica; a presença de sinais neurológicos excitáveis (hipertonia difusa, crises de choro intenso) orienta para uma desidratação do tipo hipertônico, consequência de perda de água livre relativa ou ingestão de solutos excessivos (fórmula concentrada ou preparo inadequado), sendo comum em lactentes que recebem fórmulas. Assim, essas duas hipóteses devem ser investigadas e manejadas emergencialmente.

Alternativa C: INCORRETA. A estenose hipertrófica de piloro apresenta história típica de vômitos em jato não biliosos, progressivos, perda de peso e desidratação hipocloremica e hipopotasêmica alcalose metabólica. Geralmente o lactente está hiponasal, mas sem febre alta ou alterações do comportamento por infecção; o exame abdominal pode revelar massa palpável. Neste caso não há vômitos em jato nem achados abdominais, e a presença de febre e sinais sugestivos de infecção torna essa hipótese improvável como principal causa do quadro.

Alternativa D: INCORRETA. Fibrose cística pode causar diarreia gordurosa, infecções respiratórias e desidratação por perdas de sal em climas quentes, levando às vezes a desidratação hipotônica em recém-nascidos com sudorese salina. Contudo, o início costuma ser insidioso, com história de eliminação gordurosa ou complicações respiratórias progressivas, não com febre alta aguda, choro inconsolável e início súbito em 24 horas. Além disso, a tipicidade do quadro neurológico para desidratação hipertônica e a associação temporal com alimentação por fórmula tornam a hipótese de FC menos compatível como principal diagnóstico agudo.

Resposta: Alternativa B