Dica do autor: O quadro descrito é clássico de rabdomiólise por exercício: lesão muscular extensa leva à liberação de mioglobina, potássio, fosfato, creatina quinase e ácidos orgânicos. A mioglobinúria causa urina escura e pode obstruir túbulos renais e gerar lesão tubular aguda, com oligúria e insuficiência renal aguda. O risco imediato que mata no pronto-socorro é a hiperpotassemia, que altera a condução cardíaca (picos de T, alargamento de QRS, bradicardia, ou mesmo assistolia/ FV). O manejo tem dois eixos: 1) prevenção/limpeza renal (reposição volêmica vigorosa com soro salino isotônico para diurese e diluição da mioglobina, com objetivo de manter diurese adequada) e 2) tratamento emergencial da hiperpotassemia com alterações eletrocardiográficas (estabilizar a membrana com cálcio, deslocar potássio para o interior das células com insulina+glicose e beta-agonistas nebulizados, e considerar bicarbonato se houver acidose grave). Em paralelo, monitorização contínua, correção de distúrbios iônicos e avaliação para diálise se houver falência renal refratária ou hyperkaliemia persistente.

Alternativa A: INCORRETA. A afirmação I fala em acidose metabólica com ânion gap normal. Na rabdomiólise, quando há acidose metabólica, o mais comum é aumento do ânion gap (por acúmulo de ácidos orgânicos, lactato e pela uremia se houver IRA). Portanto não se espera ânion gap normal como regra. Além disso, a presença de hipercalemia e alterações eletrocardiográficas confirmam que o problema agudo é eletrolítico e não um quadro de acidose tubular simples com ânion gap normal.

Alternativa B: INCORRETA. A alternativa isolada III descreve a conduta de emergência para hiperpotassemia (gluconato de cálcio para estabilizar membranas + beta-agonista inalatório para promover translocação de K para as células), que é, de fato, uma medida correta no contexto de alterações no ECG. Porém a questão pede quais afirmativas estão corretas apenas: a alternativa B aponta somente a III, deixando de fora a II (reposição volêmica vigorosa), que também é essencial no manejo da rabdomiólise. Portanto, como resposta final, escolher apenas III está incorreto. Do ponto de vista técnico, vale lembrar: o gluconato de cálcio 10% 10 mL é dado rapidamente (normalmente em minutos) para proteção cardíaca; salbutamol nebulizado é coadjuvante (a dose via nebulização costuma ser maior que a usada para broncodilatação), e outras medidas como insulina+glicose e bicarbonato podem ser necessárias.

Alternativa C: INCORRETA. "I e II" combina uma afirmativa falsa (I) com uma verdadeira (II). A reposição hidrossalina vigorosa é mesmo conduta fundamental para prevenir lesão renal por mioglobina — portanto a II está certa — mas a I está errada como já explicado (acidose com ânion gap normal não é característico). Assim a combinação I e II não pode ser a resposta correta.

Alternativa D: CORRETA. "II e III" é a melhor opção. Na prática, começar reposição volêmica com soro fisiológico de forma vigorosa é primordial para preservar perfusão renal, promover diurese e diminuir a concentração de mioglobina nos túbulos. Simultaneamente, diante de ECG alterado por hiperpotassemia (como ilustrado no enunciado), a primeira conduta terapêutica é estabilizar o miocárdio com gluconato de cálcio 10% (10 mL) e iniciar medidas para deslocar potássio para o interior das células — entre elas nebulização com beta-agonista e administração de insulina regular com glicose; bicarbonato é reservado se houver acidose significativa. Portanto, tanto a reposição volêmica quanto as medidas imediatas para hiperpotassemia são partes cruciais e complementares do manejo.

Resposta: Alternativa D