Dica do autor: O pulo do gato para hematúria macroscópica indolor em criança é identificar se a origem é glomerular ou não. Hemácias dismórficas e cilindros hemáticos apontam direto para o rim, mais precisamente para o glomérulo. A nefropatia por IgA costuma se manifestar como hematúria visível coincidente ou logo após infecções mucosas do trato respiratório — o clássico “sangue no xixi no dia do resfriado”. É mais comum em crianças e jovens adultos, tende a ser episódica e autolimitada nos episódios agudos, mas pode ter evolução crônica em parcela dos pacientes. Ao contrário da glomerulonefrite pós-infecciosa, que aparece algumas semanas após a infecção, cursa com sinais sistêmicos, hipertensão e hipóteses de redução do C3, a IgA tem correlação temporal imediata com infecção mucosa e normalmente mantém pressão arterial normal nas apresentações iniciais. Já causas extrarrenais (cistite, adenovírus, litíase) provocam geralmente dor ou sinais irritativos, e a urina traz hemácias isomórficas sem cilindros hemáticos.

Alternativa A: INCORRETA. Cistite hemorrágica por adenovírus poderia causar hematúria macroscópica, mas costuma vir acompanhada de disúria, polaciúria e dor suprapúbica — ou, em casos pós-transplante, quadro mais grave. Na análise de urina predomina hemácias isomórficas (origem do trato urinário baixo) e piúria ou vírus identificado; não é esperado encontrar hemácias dismórficas nem cilindros hemáticos, que indicam origem glomerular.

Alternativa B: CORRETA. Nefropatia por IgA (doença de Berger) explica perfeitamente: episódios recorrentes de hematúria macroscópica, frequentemente concomitantes a infecções respiratórias, sem dor ou sinais de trato urinário baixo, pressão arterial normal nos episódios iniciais e exame de urina com hemácias dismórficas e cilindros, sinal claro de sangramento glomerular. O mecanismo envolve deposição mesangial de IgA após estímulo mucoso. Na prática, bater o olho e ver hematúria pós-resfriado com hemácias dismórficas já coloca IgA no topo da lista.

Alternativa C: INCORRETA. Pielonefrite costuma ser febril, com dor lombar/flanco, sinais sistêmicos e intensa piúria; a hematúria se deve à inflamação/infeção do parênquima e das vias, mas novamente a urina mostra leucócitos e bactérias, além de hemácias isomórficas. A ausência de febre, dor e piúria nesse caso torna esse diagnóstico pouco provável.

Alternativa D: INCORRETA. Glomerulonefrite pós-infecciosa costuma surgir algumas semanas após infecção (frequentemente faringo-espécies ou pele), com quadro mais pronunciado: edema, hipertensão, oligúria e alteração laboratorial, incluindo redução do C3. É tipicamente um evento monophasic e não recidivante em curta janela temporal ligada a cada resfriado. Além disso, o intervalo entre infecção e hematúria no enunciado é mais compatível com IgA, que ocorre simultaneamente à infecção mucosa.

Alternativa E: INCORRETA. Nefrolitíase pode causar hematúria macroscópica, mas o quadro costuma vir com dor intensa em cólica renal, irradiação, náuseas e hemácias isomórficas na urina. Não há cilindros hemáticos típicos e a relação temporal com infecções respiratórias seria casual. Portanto, não explica o padrão descrito.

Resposta: Alternativa B