Dica do autor: Tome muito cuidado com questões desse tipo! Elas podem te induzir ao erro nas provas!

Temos um escolar que apresenta febre e odinofagia há 6 dias associada ao encontro de lesões orais (amigdalas aumentadas, enantematosas e com exsudato acinzentado) e linfadenopatia cervical.

O que você pensa logo de cara diante de um quadro clínico desse? Faringite estreptocócica!

A mesma coisa que o médico do pronto-socorro pensou, prescrevendo amoxicilina para o tratamento. Entretanto, após 3 dias de uso do antibiótico, o paciente evoluiu com exantema maculopapular em tronco e membros, além de não apresentar melhora clínica (já que mantem a febre e o exsudato tonsilar). Essa evolução deve te fazer pensar em mononucleose infecciosa, a síndrome clínica mais bem conhecida causada pelo vírus Epstein-Barr (EBV), e que se manifesta principalmente quando a primo-infecção acontece em adolescentes e adultos jovens.

Clinicamente se apresenta com um quadro de febre prolongada associada a dor de garganta, mialgia e fadiga (bem característica dessa infecção). Ao exame físico identificamos em geral hipertrofia de amigdalas com exsudato (que pode ser erroneamente diagnosticada como uma faringite estreptocócica, como é o caso) associada a linfadenopatia generalizada e esplenomegalia (em 50% casos). Em cerca de 10% dos casos pode haver também hepatomegalia.

Na evolução normal da mononucleose não ocorre exantema, a não ser que o paciente seja exposto a derivados da penicilina, indicados pelo diagnóstico errôneo de faringite estreptocócica em decorrência do aspecto da orofaringe. Surge então um exantema maculopapular leve e pruriginoso resultado de uma hipersensibilidade transitória à penicilina que ocorre nesses pacientes.

Ao invés de pensar em resistência bacteriana, a conduta nesse caso deve ser a suspensão da antibioticoterapia (já que se trata de uma infecção viral autolimitada) e a prescrição de antitérmicos e repouso.

Alternativa A: INCORRETA. O sarampo se manifesta como um exantema maculopapular morbiliforme (que conflui), iniciando-se na região occipital (ao longo da linha de implantação dos cabelos) e disseminando-se craniocaudal e comprometendo palmas e plantas em até 50% dos casos. O exantema apresenta duração de 7 dias e ao sumir se origina uma descamação furfurácea. A principal questão aqui é a febre, em geral a febre resolve no 2º dia de aparecimento do exantema, o que não acontece no caso. O sarampo também se acompanha caracteristicamente de muita secreção em via aérea superior, com coriza, tosse e conjuntivite.

Alternativa B: INCORRETA. A escarlatina é causada pelas toxinas eritrogênicas produzidas pelo Streptococcus pyogenes (Streptococcus do grupo A) e se apresenta como uma doença exantemática que evolui após um pródromo de faringite estreptocócica. O exantema é micropapular em lixa em tronco superior, com acentuação nas regiões flexurais (linhas de Pastia), face esbofeteada (exantema malar que poupa fronte, nariz e região perioral) e palidez perioral (sinal de Filatov). Note que nesse caso, embora seja possível pensar nessa evolução já que a criança apresenta a faringite e depois o exantema temos o encontro de linfadnopatia generalizada, que não seria esperada na escarlatina e é característica da mononucleose infecciosa.

Alternativa C: CORRETA. Conforme dica do autor.

Alternativa D: INCORRETA. A dengue é a virose urbana mais comum. É uma doença que pode se manifestar de forma branda, com o quadro de dengue clássica (febre alta, cefaleia retro-orbitária, mialgia e rash maculopapular) ou na sua forma grave, desencadeada pelo processo inflamatório intenso que aumenta a permeabilidade capilar e pode levar às formas de sepse e síndrome de disfunção de múltiplos órgãos. Na infância ainda é possível suspeitar de dengue apenas pela presença de febre com duração inferior a 7 dias sem outros sinais e sintomas localizatórios.

Resposta: Alternativa C.