Dica do autor: A escolha contraceptiva precisa casar eficácia, segurança e também objetivos não contraceptivos: regularização do ciclo e melhora da acne. Métodos combinados (estrogênio + progestagênio) são os mais efetivos para regularizar ciclos e tendem a beneficiar quadros de acne por reduzirem androgenicidade circulante e suprimirem a ovulação. A esteatose hepática não alcoólica isolada, sem disfunção hepática franca ou uso de medicamentos, não é contraindicação absoluta ao hormônio combinado; o que importa é função hepática preservada. Já a obesidade aumenta o risco trombótico associado aos contraceptivos combinados, então é preciso pesar risco/benefício e avaliar perfil (IMC, tabagismo, história pessoal/familiar de trombose). Métodos progestagênio isolado (injeção trimestral tipo DMPA, implante, DIU hormonal) têm vantagem em pacientes com contraindicação ao estrogênio, mas são menos confiáveis para regularização do ciclo e podem piorar ou não melhorar a acne; além disso, a injetável trimestral costuma associar ganho de peso. DIU de cobre não altera hormônios — não regulariza ciclos e pode aumentar o fluxo menstrual. No fim das contas, se a paciente não tem fatores adicionais de risco trombótico e a função hepática está preservada, um método combinado (no caso, a injetável combinada) é a melhor opção para os objetivos dela: contracepção eficaz, regularização do ciclo e melhora da acne.

Alternativa A: INCORRETA. A “injetável trimestral” refere-se tipicamente à medroxiprogesterona (DMPA) que é progestagênio isolado administrado a cada ~12 semanas. Apesar de ser eficaz, favorece irregularidade do sangramento (sangramentos intermenstruais ou amenorreia) no curto e médio prazos, costuma associar ganho de peso e não é opção que melhore acne — pode até piorá-la em algumas usuárias. Além disso, não promove regularização cíclica desejada por esta paciente.

Alternativa B: CORRETA. A injetável combinada traz estrogênio e progestagênio e, quando bem indicada (sem contra‑indicação ao estrogênio), regulariza ciclos, suprime ovulação e costuma melhorar a acne por reduzir a atividade androgênica. A esteatose hepática sem insuficiência funcional não contra‑indica o uso combinado; já a obesidade impõe cautela, mas não impede o uso na ausência de outros fatores de risco trombótico e com avaliação clínica. Portanto, para uma primigesta obesa, com NAFLD sem tratamento medicamentoso, ciclos irregulares e acne, o combinado é a melhor opção para os objetivos relatados.

Alternativa C: INCORRETA. O DIU de cobre é não hormonal: excelente para quem quer método sem hormônio e com elevada eficácia, mas não regulariza ciclos — pode até aumentar o fluxo e as cólicas. Não vai melhorar acne e não atende ao desejo explícito da paciente de ter ciclos regulares.

Alternativa D: INCORRETA. O DIU hormonal (levonorgestrel) reduz sangramento e pode levar a amenorreia com o tempo, sendo ótima opção para controlar menorragia. Porém é um método progestagênio‑dominante; seu efeito sobre acne é variável (pode melhorar em algumas e piorar em outras) e não tem o mesmo efeito sistemático de regularização e ação antiandrogênica que os métodos combinados oferecem. Além disso, a paciente quer melhora de acne e regularidade — o combinado é superior nesse ponto.

Alternativa E: INCORRETA. O implante subcutâneo (etonogestrel) é altamente eficaz e de longa duração, mas é progestagênio isolado: com frequência causa sangramentos irregulares e pode agravar acne em algumas usuárias. Não é a melhor escolha quando a prioridade é regularizar ciclos e tratar acne.

Resposta: Alternativa B