Dica do autor: Paciente de 6 anos com história de coriza tosse e obstrução nasal há 3 semanas que evoluiu inclusive com piora dos sintomas, com febre, prostração, secreção mais espessa e tosse ao deitar há 2 dias, deve levar você a pensar na hipótese de sinusite aguda bacteriana. Embora a principal causa de secreção nasal em crianças com certeza seja o resfriado comum, vemos que esse paciente apresenta uma evolução não habitual, com persistência da coloração amarelada da secreção nasal além do que seria o esperado (3 a 5 dias) e aparecimento da febre agora no 21º dia de doença, sinalizando a ocorrência de alguma complicação bacteriana, que no caso deve ser uma sinusite, já que preenche o critério diagnóstico de piora dos sintomas. O diagnóstico de sinusite aguda bacteriana é sempre clínico, por meio do encontro de pelo menos um dos quadros descritos abaixo:

• Sintomas persistentes: coriza nasal e/ou tosse diurna que pode piorar à noite por mais de 10 dias sem melhora;
• Piora da evolução: após melhora inicial, ocorre piora ou novo início de coriza nasal e tosse diurna ou febre. Geralmente a piora acontece no 6º ou 7º dia de doença;
• Sintomas graves: febre ≥ 39°C, com coriza nasal purulenta por mais de 3 dias consecutivos.

Não estão indicados exames de imagem de rotina, mesmo raio-X (RX) ou tomografia de seios da face, já que mesmo na rinossinusite viral podem aparecer alterações nos seios paranasais, sem necessariamente significar infecção bacteriana associada. Tomografia computadorizada ou ressonância de seios da face deve ser realizada apenas na suspeita de complicação orbitária ou do sistema nervoso central e na presença de infecções persistentes ou recorrentes que não melhoram com antibiótico.

Os principais agentes etiológicos implicados na sinusite bacteriana são: S. pneumoniae, H. influenzae não tipável e M. catarrhalis. O antibiótico de escolha é a amoxicilina na dose de 50 mg/Kg/dia devido à baixa resistência do pneumococo no Brasil, mas em caso de falha terapêutica ou na presença de fatores de risco de maior resistência aos betalactâmicos (como idade < 2 anos, frequentar creche, uso de antibióticos nos últimos 30 dias, vacinação antipneumocócica ou antihemófilos incompleta ou hospitalização recente) podemos considerar o uso da amoxicilina em dose dobrada (90 mg/Kg/dia) para cobertura de eventuais pneumococos com resistência intermediária ou até de amoxicilina-clavulanato ou cefuroxima para cobertura de hemófilos ou moraxella resistentes.

Nesse caso, como não existe história de uso prévio de antibiótico ou falha terapêutica, devemos considerar que o principal agente etiológico é o pneumococo que pode ser tratado com amoxicilina.

Resposta: Alternativa E.