Dica do autor: O lactente sibilante é a criança com menos de 2 anos de idade que apresenta sibilância contínua por 1 mês ou, pelo menos, 3 episódios de sibilância no último ano. Dentre os lactentes sibilantes, 25% desenvolverão sibilância recorrente na idade pré-escolar, também definida pela presença de 3 ou mais episódios de sibilância no ano.

É importante relembrar que nem todo sibilante recorrente será asmático, sendo este apenas um dos diagnósticos diferenciais dentro da síndrome sibilância recorrente. Devemos suspeitar da possibilidade de asma em um lactente sibilante na presença de sibilância por outros desencadeantes que não virais (como exercício físico e exposição a aeroalérgenos), antecedentes de pessoais e familiares de atopia e resposta terapêutica a broncodilatadores e a corticoides inalatórios. Já na presença de sintomas atípicos como regurgitação, vômitos, disfagia, baixo ganho ponderoestatural, alterações na ausculta cardíaca, hipoxemia e baqueteamento digital devemos ampliar a investigação complementar para descartar outros diagnósticos diferenciais. Além disso, sibilantes recorrentes que não apresentam melhora clínica após o uso de corticoides inalatórios e broncodilatadores ou que não apresentam os episódios de sibilância desencadeados pelas infecções respiratórias virais também devem ser investigados para possíveis diagnósticos diferenciais.

Alternativa A: INCORRETA. A fibrose cística é uma doença multissistêmica autossômica recessiva que decorre da falha do CFTR, um canal de cloro presente na superfície das células epiteliais e que, quando alterado, cursa com o aparecimento de secreções espessas. A alteração das características das secreções tem múltiplas consequências, como: favorecimento da colonização bacteriana nas vias aéreas superiores e inferiores, o que leva a sinusites e pneumonias de repetição, além de se associar a inflamação e destruição das pequenas vias aéreas com aparecimento de bronquiectasias. Além disso existe comprometimento do trato gastrointestinal com insuficiência pancreática exócrina desde o nascimento, evoluindo com esteatorreia, síndrome disabsortiva e baixo ganho ponderal. O paciente em questão não apresenta sintomas gastrointestinais.

Alternativa B: INCORRETA. O refluxo gastroesofágico (RGE) é o movimento retrógrado do conteúdo gástrico para o esôfago, atingindo, algumas vezes, a faringe, a boca e as vias aéreas superiores. É um processo fisiológico normal que ocorre várias vezes por dia em todas as pessoas saudáveis, independentemente da idade, principalmente no período pós-prandial. A Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) ocorre quando o RGE causa manifestações clínicas de gravidade variável associadas ou não a complicações, como a esofagite. Nesses casos, o refluxo passa a ser entendido como patológico. O quadro clínico da DRGE é muito variável, tanto com relação à idade quanto com relação à manifestação clínica, se típica ou atípica (com sintomas extraesofageanos). Dentre as manifestações atípicas (extraesofageanas) da DRGE podemos citar: tosse crônica, traqueíte, asma, pneumonia recorrente, bronquiectasia, fibrose pulmonar idiopática, crises de apneia, rouquidão, disfonia, sinusite, otite, faringite, laringite crônica, estenose subglótica, lesão de cordas vocais, laringoespasmo, erosão do esmalte dentário, halitose, aftas, ruminação e até a síndrome da morte súbita do lactente. Apesar da tosse crônica e até da sibilância serem possíveis sintomas associados a DRGE atípica, a presença de rinite alérgica, identificada pelos sintomas nasais, e de eosinofilia periférica, direciona o diagnóstico para uma doença também alérgica, como a asma.

Alternativa C: CORRETA. Nesse caso temos vários dados que apontam para o diagnóstico de asma como a presença de sibilância por outros desencadeantes que não virais (já que ele apresenta as crises sem febre associada e também quando corre ou chora), a resposta terapêutica a broncodilatadores e a presença dos sintomas de rinite alérgica, uma comorbidade frequente da asma.

Alternativa D: INCORRETA. A bronquiolite obliterante é uma possível complicação crônica da bronquiolite viral aguda grave, principalmente quando causada pelo adenovírus, que leva a inflamação e obstrução persistente das pequenas vias aéreas, e se manifesta como persistência da sibilância e/ou do desconforto respiratório e da hipoxemia por mais de 6 semanas após o insulto agudo. Note que não é esse o caso, já que o paciente apresenta a evolução dos sintomas em crises, com melhora com broncodilatador e recorrência com fatores desencadeantes.

Alternativa E: INCORRETA. A síndrome de Löeffler é uma pneumonite eosinofílica transitória decorrente da reação de hipersensibilidade imediata causada pela migração pulmonar das larvas de parasitas que realizam o ciclo enteropulmonar (que podem ser memorizados pelo mnemônico NASA: Necator americanus, Ancylostoma duodenale, Strongyloides stercoralis e Ascaris lumbricoides). A tríade clínica clássica da síndrome de Löeffler é: tosse seca, sibilos migratórios e opacidades migratórias no RX de tórax. Além disso, o paciente também pode apresentar febre baixa, dispneia, mialgia e anorexia. Note que nesse caso, apesar de termos a recorrência dos sintomas, eles não estão associados com alterações radiológicas migratórias.



Resposta: Alternativa C.