Dica do autor: A constipação funcional é definida pelos critérios de Roma IV, que em crianças a partir de 4 anos, caracteriza-se pela presença de dois ou mais dos seguintes, pelo menos uma vez por semana, durante um período mínimo de um mês, com critérios insuficientes para o diagnóstico da síndrome do intestino irritável:

• Duas ou menos evacuações no banheiro por semana;
• Pelo menos um episódio de incontinência fecal por semana;
• História de postura retentiva ou retenção voluntária excessiva de fezes;
• História de evacuações dolorosas ou endurecidas;
• Presença de grande massa fecal no reto;
• História de fezes de grande diâmetro que obstruem o vaso sanitário.

A constipação funcional é um diagnóstico comum em crianças, especialmente quando o desfralde é feito de forma precoce, como é o caso desse menino de 4 anos. A constipação pode levar a impactação fecal (fezes compactadas no reto), o que resulta em uma massa palpável no abdome, como foi observado neste caso, com a criança apresentando uma massa em fossa ilíaca esquerda.

A abordagem inicial para constipação grave em crianças geralmente envolve a desimpactação fecal, que pode ser feita de forma oral ou retal. A opção mais comum para desimpactação inicial em crianças é o uso de polietilenoglicol (PEG), um laxante osmótico eficaz, ou o uso de enema retal em casos mais graves.

Alternativa A: INCORRETA. A radiografia de abdome pode ser útil em casos mais complexos ou quando houver suspeita de outras condições, mas não é necessária como primeira abordagem em uma criança com constipação crônica e impactação fecal confirmada. A desimpactação fecal deve ser a prioridade. O coprológico funcional não é indicado neste caso.

Alternativa B: INCORRETA. O uso de lactulose pode ser útil em algumas situações de constipação, mas não é o tratamento inicial ideal em casos de impactação fecal grave. A desimpactação deve ser realizada com polietilenoglicol ou enemas retais, conforme indicado nas diretrizes. Além disso, evitamos o uso de óleo mineral em crianças pelo risco de pneumonia lipoídica associada à aspiração.

Alternativa C: INCORRETA. Embora a orientação sobre alimentação, ingestão hídrica e treinamento de toalete sejam fundamentais para o controle a longo prazo da constipação funcional, a abordagem inicial deve focar na desimpactação fecal do paciente, pois ele apresenta uma massa fecal palpável e sintomas graves. Essas orientações devem ser seguidas após a desimpactação para prevenir futuros episódios de constipação.

Alternativa D: CORRETA. O tratamento inicial mais adequado para a constipação grave com impactação fecal é a realização da desimpactação fecal. Isso pode ser feito de forma eficaz com enemas ou com polietilenoglicol por via oral, que são tratamentos recomendados para casos agudos de constipação grave.

Resposta: Alternativa D.