Dica do autor: A meningite tuberculosa é uma forma subaguda de infecção meníngea que resulta da disseminação hematogênica de bacilos tuberculosos para as meninges e para o espaço subaracnoide. O pulo do gato para reconhecê‑la é entender o padrão: evolução em dias a semanas, exsudato basal que comprime nervos cranianos e vasos (causando paralisias e infartos), obstrução da circulação do líquor com hidrocefalia e um perfil bioquímico característico no líquor — pleocitose com predomínio mononuclear (a despeito de, às vezes, uma fase inicial com neutrófilos), proteinorraquia marcante e glicorraquia muito baixa. A raquianalise costuma mostrar aumento da pressão de abertura. O diagnóstico definitivo requer isolamento do bacilo ou PCR, mas na prática clínica a combinação da história subaguda, quadro neurológico focal, imagem compatível e líquor com essas características é suficiente para iniciar tratamento empírico, porque o atraso aumenta a morbimortalidade.

Alternativa A: INCORRETA. Meningite pneumocócica é aguda, com início rápido, e o líquor tipicamente apresenta pleocitose polimorfonuclear muito acentuada. Embora possa cursar com proteinorraquia elevada e glicorraquia baixa, a evolução tão subaguda e a predominância de mononucleares não favorecem pneumococo. Além disso, sinais de base meníngea e hidrocefalia são mais sugestivos de processo crônico/subagudo como tuberculose.

Alternativa B: INCORRETA. Carcinomatose meníngea causa quadro subagudo/crônico e altera o líquor, mas espera‑se achados de células neoplásicas no exame citológico e um contexto clínico de neoplasia primária. Em crianças de 3 anos essa hipótese é altamente improvável. Além disso, a carcinomatose tende a provocar sinais focais variados, mas o padrão bioquímico com glicorraquia tão drasticamente baixa e o quadro inflamatório com marcante pleocitose mononuclear são mais compatíveis com tuberculose.

Alternativa C: CORRETA. É a melhor explicação: a tuberculose meníngea produz curso subagudo, líquido com pleocitose predominantemente mononuclear, proteinorraquia alta e glicorraquia muito baixa; o exsudato basal e a vasculite explicam paresias de nervos cranianos, déficits focais e hidrocefalia por obstrução do fluxo liquor. Esses elementos formam o conjunto clínico‑laboratorial clássico que justifica diagnóstico e início imediato de terapia antituberculosa com corticoide adjuvante enquanto se confirma etiologia.

Alternativa D: INCORRETA. Neurocisticercose pode causar hidrocefalia quando cistos obstruem o sistema ventricular e provocar inflamação meníngea, porém costuma apresentar achados imagiológicos de cistos ou calcificações e o líquor geralmente mostra pleocitose discreta a moderada, sem glicorraquia tão profundamente reduzida. O quadro tipicamente é mais associado a crises epilépticas do que a uma evolução subaguda com exsudato basal típico de tuberculose.

Alternativa E: INCORRETA. Encefalite herpética causa quadro encefálico agudo com alteração de consciência e déficits focais, e o líquor costuma apresentar pleocitose linfocitária e proteinorraquia moderada, mas raramente glicorraquia extremamente baixa. A imagem costuma mostrar comprometimento temporal medial. A evolução rápida e o perfil do líquor tornam essa alternativa menos compatível com o conjunto apresentado.

Resposta: Alternativa C