Dica do autor: O quadro descrito é clássico de desnutrição proteico-energética do tipo edematosa (kwashiorkor): anasarca, cabelos ralos e hipocromia, dermatite perineal descamativa, hepatomegalia por esteatose e diarreia persistente. O pulo do gato para entender as alterações hidroeletrolíticas é separar concentração plasmática de conteúdo corporal total. Na desnutrição edematosa há hipoproteinemia (queda da pressão oncótica), aumento da permeabilidade capilar e retenção renal de sódio e água — mecanismos compensatórios que acabam promovendo acúmulo de sódio e líquido no interstício. Assim, não é raro o sódio plasmático aparecer baixo (hiponatremia dilucional), mesmo havendo excesso de sódio no corpo em termos absolutos. No manejo inicial do desnutrido grave o foco é estabilizar: correção lenta de glicemia, tratamento de infecções, reidratação e realimentação controlada (com fórmulas específicas e reposição de potássio, magnésio e zinco quando necessário). Diuréticos não são rotina para tratar edema nutricional — podem precipitar hipovolemia e piorar o quadro. Vitaminas e minerais devem ser repostas conforme prioridades: vitamina A em dose de correção quando indicada; ferro é adiado até estabilização clínica e início de recuperação nutricional por aumentar risco de infecção e por favorar estresse oxidativo. Fique ligado: o que parece simples edema pode mascarar uma distribuição anômala de sódio e água.

Alternativa A: INCORRETA. Usar diurético para tratar anasarca em desnutrição grave não é recomendação de primeira linha. O edema nesse contexto decorre principalmente de hipoalbuminemia, alterações da permeabilidade capilar e retenção renal adaptativa de sódio/água; diuréticos podem remover volume intravascular, precipitar hipotensão, piorar perfusão e eletrólitos, e não corrigem a causa básica. Diuréticos só têm indicação muito criteriosa e monitorada, por exemplo em sobrecarga volêmica franca por causas cardíacas ou renais associadas, e nunca como “primeira medida” para o edema do kwashiorkor.

Alternativa B: INCORRETA. É verdade que a desnutrição grave vem acompanhada de déficits de múltiplas vitaminas, mas a estratégia não é aplicar megadoses de vitamina C rotineiramente no início do tratamento. A intervenção mais conhecida em emergência nutricional é a administração de vitamina A quando indicada; outras vitaminas e minerais são repostas conforme protocolos (complexo B, tiamina, zinco, magnésio etc.), mas megadose de vitamina C não é padrão e não faz parte do bolo inicial de correção do desnutrido grave.

Alternativa C: CORRETA. Exatamente: o sódio plasmático pode estar baixo por diluição e deslocamento de água para o espaço extracelular, enquanto o conteúdo total de sódio corporal está aumentado em razão da retenção renal e do acúmulo intersticial. Essa dissociação entre concentração sérica e quantidade total é a chave para entender por que crianças com kwashiorkor estão edemaciadas, mesmo apresentando hiponatremia laboratorial.

Alternativa D: INCORRETA. Suplementar ferro logo na internação é erro potencialmente perigoso. O ferro pode favorecer crescimento bacteriano e estresse oxidativo; por isso a reposição de ferro é adiada até que a criança esteja clinicamente estável e em fase de recuperação nutricional (algumas semanas após o início da reabilitação). No primeiro momento priorizam-se correções de glicemia, eletrólitos como potássio e magnésio, reposição de vitaminas essenciais e tratamento de infecções.

Resposta: Alternativa C