Dica do autor: Em uma criança com hiperglicemia pronunciada e acidose metabólica a preocupação imediata é tratar cetoacidose diabética (CAD) de forma segura e escalonada: estabilizar a volemia com cristaloide isotônico, corrigir perfusão e só então instituir insulina por via intravenosa em infusão contínua (nunca bolus insulínico em pediatria). O pulo do gato é perceber que insulina sem reposição/monitorização de potássio pode precipitar hipocalemia grave; por isso sempre checar ou presumir necessidade de reposição de K+ antes de iniciar infusão. A reposição volêmica deve ser feita com cuidado (bolos de 10–20 mL/kg se houver sinais de choque ou dessaturação tecidual; se estável, correção do déficit e manutenção de forma controlada), evitando reposição excessiva rápida que aumenta risco de edema cerebral. Insulina EV em bomba a doses de 0,05–0,1 U/kg/h (sem bolus) reduz glicemia e cetaônica de forma previsível; ajustar após início de reposição e com monitorização de glicemia capilar, eletrólitos, gasometria e estado neurológico. Bicarbonato só em situações extremas (pH < 6,9 com depressão hemodinâmica). No fim das contas: hidratação isotônica + insulina IV em bomba + monitorização intensiva e correção de K+ são a base do manejo inicial da CAD pediátrica.

Alternativa A: INCORRETA. Dar insulina subcutânea em "dose de ataque" não é aceitável no manejo inicial de CAD em criança. A absorção subcutânea é imprevisível na presença de hipovolemia e perfusão cutânea ruim; além disso, o bolus insulínico (dose de ataque) aumenta o risco de queda rápida de K+ e não traz vantagem sobre a infusão contínua. Na prática pediátrica usa‑se insulina EV em bomba na dose contínua (0,05–0,1 U/kg/h) e sem bolus inicial, com monitorização rigorosa.

Alternativa B: INCORRETA. Hidratação oral e seguimento ambulatorial são totalmente insuficientes diante de glicemia de 480 mg/dL associada a acidose metabólica — quadro compatível com CAD franca. Criança com sinais de descompensação metabólica precisa de manejo hospitalar, correção volêmica controlada, insulinização EV e monitorização de eletrólitos e estado neurológico. Orientar só monitoramento domiciliar é arriscado e negligente aqui.

Alternativa C: INCORRETA. Aplicar apenas insulina de ação rápida (presumivelmente subcutânea) e encaminhar para acompanhamento ambulatorial é insuficiente. Mesmo se a insulina for de ação rápida, a via subcutânea não garante controle seguro em CAD pediátrica; além disso a acidose exige correção hospitalar dos distúrbios hidreletrolíticos e vigilância para complicações como edema cerebral. Portanto não basta "aplicar insulina" e liberar para ambulatório.

Alternativa D: CORRETA. Administrar solução salina isotônica para restaurar perfusão e iniciar insulina intravenosa em bomba é a conduta inicial apropriada. É assim que você reduz a cetose e corrige a hiperglicemia de forma controlada. Atenção: antes e durante a infusão, monitorar K+ e repor quando indicado (se K 5,5 adiar reposição e monitorar), acompanhar glicemia capilar de hora em hora, gasometria, eletrólitos e estado neurológico, e evitar bicarbonato rotineiramente.

Resposta: Alternativa D