Nível de dificuldade: Moderado.

Dica do expert: Bom, vamos lá! Questão abordando uma criança com PNEUMONIA adquirida na comunidade. Mas como chegamos ao diagnóstico de pneumonia? A clínica do paciente citada no enunciado da questão nos traz sinais e sintomas bem típicos de uma pneumonia, como febre, coriza, tosse, prostração, sinais toxêmicos, taquipneia (lembrar que de 1 a 4 anos é FR maior ou igual a 40), sinais de esforço respiratório (tiragem intercostal) e ausculta com crepitação.

Certo, agora que pensamos em pneumonia, o próximo passo é diferenciar a etiologia viral de etiologia bacteriana. De acordo com UpToDate, as pneumonias virais tendem a ter progressão mais gradual, ausência de sinais toxêmicos (prostração, piora do estado geral, hiporexia e má aceitação de líquidos), além de, em boa parte dos casos, ser precedida por infecção de via aérea superior. Já a pneumonia bacteriana, possui um início mais súbito, com maior acometimento do estado geral, presença de sinais toxêmicos e sinais de esforço respiratório. A partir disso, podemos concluir que, provavelmente, se trata de uma pneumonia bacteriana. Lembrando que o principal agente etiológico bacteriano é o Streptococcus pneumoniae.

Em seguida, deve-se avaliar se a criança seguirá tratamento ambulatorialmente ou será internada para tratamento hospitalar. Essa diferenciação é muito importante pois influencia tanto na conduta quanto no prognóstico do paciente. De acordo com as recomendações da Sociedade Brasileira de Pediatria, as indicações de internação incluem critérios clínicos que definem a classificação de pneumonia grave, sendo eles (1) TIRAGEM INTERCOSTAL (o paciente da questão tem), (2) dificuldade para ingerir líquidos, (3) sinais de esforço respiratório mais grave (gemência, batimentos de aleta nasal), (4) cianose central e (5) saturação de oxigênio abaixo de 92%. Como o paciente possui tiragem intercostal, que é um sinal de esforço respiratório, deve-se proceder à internação.

Caso o paciente fosse tratado ambulatorialmente, a primeira escolha de agente antibacteriano seria a amoxicilina. Esta opção segue sendo a primeira em caso de tratamento hospitalar, mas SEM TIRAGEM INTERCOSTAL. Já nas pneumonias GRAVES (que possuem algum dos critérios citados no parágrafo anterior) as drogas de escolha são a ampicilina EV ou penicilina cristalina EV. Lembrar que em menores de 2 meses deve-se associar gentamicina pois há outros agentes patogênicos mais frequentes nessa faixa etária. Aqui já matamos a questão, mas vamos analisar as alternativas...

Alternativa A: INCORRETA. Azitromicina oral é indicada para pneumonias atípicas e sem critérios de gravidade, o que não é o caso do paciente da questão.
Alternativa B: INCORRETA. De acordo com a SBP, a amoxicilina com clavulanato EV ou oral está indicada em pneumonias com critérios de gravidade, mas são SEGUNDA OPÇÃO.
Alternativa C: INCORRETA. Há critérios claros de internação e a claritromicina está mais indicada em pneumonias atípicas.
Alternativa D: CORRETA. Ampicilina EV 50mg/kg/dose de 6 em 6 horas ou penicilina cristalina 150. 000U/Kg/dia a cada 6 horas são as drogas e a posologia de escolha para pneumonias graves de tratamento hospitalar.
Alternativa E: INCORRETA. O tratamento com ceftriaxona está indicado em crianças de até 6 meses, e a associação com vancomicina está indicada se houver suspeita de Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA).

Resposta: Alternativa D.