Dica do autor: Quando a gente está diante de uma crise paroxística, o pulo do gato é identificar sinais que distinguem uma crise epiléptica tônico-clônica generalizada (ou secundariamente generalizada) de uma crise psicogênica não epiléptica. Na epilepsia, é comum haver início súbito com movimentos rítmicos e sincronizados, desvio lateral da cabeça e dos olhos, ocorrência de mordedura lateral da língua, perda do controle esfincteriano e um período pós-ictal caracterizado por confusão, sonolência e dor muscular que podem durar minutos a horas. A presença de uma aura epigástrica pode indicar início focal, mas sozinha não invalida uma convulsão generalizada subsequente. Já as crises psicogênicas tendem a começar gradualmente, com movimentos assíncronos, variáveis, com olhos fechados ou preservados, alterações emocionais prevalentes, resistência ao abrir os olhos e ausência consistente de período pós-ictal confusional prolongado. Fique ligado: relatos de "subida no estômago" são mais sugestivos de aura autonômica ou de resposta ansiosa, mas o testemunho de uma pessoa que viu a crise (descrição de movimentos, duração e pós-crise) é crucial. Medicamentos ansiolíticos ou antidepressivos em uso crônico, como sertralina na dose habitual, raramente causam crises convulsivas por si só; portanto o uso de sertralina por 8 meses não explica isoladamente um evento convulsivo.

Alternativa A: INCORRETA. A perda esfincteriana e histórico familiar não são, isoladamente, suficientes para afirmar convulsão. Embora a incontinência seja comum em convulsões tônico-clônicas, é um sinal pouco específico e pode ocorrer em outros contextos. Além disso, a alternativa enfatiza apenas o histórico familiar e a perda esfincteriana, desprezando sinais mais determinantes como a mordedura lateral da língua, desvio lateral da cabeça e o pós-ictal prolongado, que estão presentes no caso e reforçam a hipótese convulsiva.

Alternativa B: CORRETA. Essa alternativa menciona justamente os achados com maior valor diagnóstico: mordedura lateral da língua e lateralização da cabeça durante a crise. A mordedura lateral é altamente específica para crise epiléptica generalizada e a presença de desvio cefálico e olhar fixo orientam para atividade convulsiva focal que pode generalizar. O relato de duração de cerca de 2 minutos para a crise, seguido de aproximadamente 1 hora de confusão/sonolência, casa perfeitamente com o padrão pós-ictal. No fim das contas, somando testemunho, sinais físicos e pós-ictal, a hipótese principal é crise convulsiva.

Alternativa C: INCORRETA. A sensação de "bola no estômago que subiu para a garganta" lembra uma aura epigástrica/autonômica ou mesmo sintomas ansiosos, o que pode confundir. Porém, a presença de mordedura lateral da língua, movimentos tônico-clônicos rítmicos e o período de confusão pós-crise não são compatíveis com crise psicogênica típica. Além disso, o uso de sertralina em dose estável por 8 meses não é causa plausível de um evento convulsivo psicogênico — crises psicogênicas têm padrão clínico e psicossocial distinto.

Alternativa D: INCORRETA. O exame neurológico normal entre crises é esperado tanto em epilepsia quanto em crises psicogênicas; portanto isso não favorece por si só a hipótese psicogênica. Mais importante é o relato da crise e os sinais objetivos (mordedura lateral, desvio da cabeça, duração típica e pós-ictal), que apontam para convulsão. Crises psicogênicas costumam ter características como início gradual, movimentos assimétricos e prolongados, e ausência de confusão pós-ictal prolongada — não é o caso aqui.

Alternativa E: INCORRETA. Reforçar somente o achado de exame neurológico sem alterações e características subjetivas da crise para concluir psicogênese é erro. O que define aqui é o testemunho de Gilberto (desvio da cabeça, olhar fixo, movimentos tônico-clônicos), a mordedura lateral da língua, a enurese e o estado confusional pós-crise — tudo isso aponta mais para uma crise convulsiva. Portanto essa alternativa subestima sinais semiológicos com bom valor diagnóstico.

Resposta: Alternativa B